栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：行到水穷处，坐看云起时

讲者：苏晓凤  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：李佳，邓咏梅，曹宝平，朱继红教授等

上线时间：11月5日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

• 老年女性，尿频尿急 1 月余、纳差 2 周、意识障碍伴发热 4 天。

• 既往史、个人史、家族史：诊断原发性免疫性血小板减少症 20 余年，口 服激素治疗 10 余年，近 2 年口服泼尼松 10mg qd+艾曲波帕 25mg qd，间断输血 治疗，血小板波动于 10~30×10^9/L；诊断糖尿病 20 余年，平素口服二甲双胍、 拜唐苹降糖（具体剂量不详），未监测血糖；反复咳嗽、咳痰 20 余年，近 5 年每年因感染加重输液治疗 1-2 次，近 1 月患者咳嗽、咳痰较前稍加重，痰量较前增多，为黄色粘痰；诊断鼻窦炎 20 余年，未系统治疗；诊断房颤 10 余年，平素口服普罗帕酮及合心爽控制心律（具体剂量不详），近 10 年未发作房颤；高血压 10 余年，平素口服酒石酸美托洛尔片降压；1 年前因泌尿系感染，泌尿外科门诊治 疗。吸烟 10 余年，每天 10 支，戒烟 20 余年。

• 查体：T：38.2℃，P：90 次/分，R：22 次/分，Bp：128/68mmHg；患者 嗜睡，呼之可醒，对答切题，平车推入病房；急性病容，全身浅表淋巴结未触及 肿大；双肺呼吸音增粗，右侧呼吸音较弱，双肺可闻及中湿啰音，左侧为著；心 律齐，心脏各瓣膜区听诊未闻及心脏杂音，无脉搏短绌；腹软，无压痛、反跳痛， 肠鸣音 4 次/分，肾区叩击痛阳性；双下肢无水肿；Babinski 征阴性。

• 入院检查：血常规：WBC 23.14×10^9/L；NEUT% 84.7%；HBG 137g/L； PLT 34×10^9/L；尿常规：SG 1.010；Glu +++；蛋白++；酮体++，潜血：+++； 白细胞酯酶++；WBC 1940/ul；RBC 649/ul；细菌+++；便常规未见异常；CRP 172.4mg/L；PCT 1.25ng/ml；生化：ALT 20U/L；AST 10U/L；TBIL 24umol/L； DBIL 7.9umol/L；ALB 34.6g/L；Glu 18.17mmol/L；Cre 63umol/L；Urea 4.2mmol/L； K 3.99mmol/L；Na 124mmol/L；Cl 86.4mmol/L；DIC：PT 12.4s；APTT 27.2s； FIB 625mg/dl；D-Dimer 443ng/ml；心肌损伤标记物：（-）。

• 头颅 CT 平扫：右侧 丘脑软化灶，双侧基底节区、半卵圆中心腔隙灶，全组副鼻窦炎症。胸部 CT（见 图 1）：对比 2019-05-29 日胸 CT：新发双肺结节、实变影，左肺为著，考虑炎症 病变；右肺中叶局限性肺组织膨胀不全，较前加重；双肺多发支气管扩张并感染， 较前加重，部分其内粘液栓形成；右肺上叶磨玻璃结节，无著变；纵隔淋巴结增大，较前变化不著。腹部盆腔 CT 平扫（见图 2）：对比 2020-09-30 日泌尿系 CT： 新发脂肪肝；慢性胆囊炎可能；双肾囊肿，同前；右侧肾盂-输尿管全程管壁毛糙、增厚，右肾周渗出性改变，右侧输尿管炎，均较前无著变；膀胱壁增厚，考虑膀胱充盈欠佳所致。子宫肌瘤，大致同前；左侧附件区肿物；原肝 S5 段异常 密度，此次平扫未见明显显示。

  
  

2、入院诊断、治疗及病情进展  

入院诊断：发热待查：肺部感染、尿路感染；原发性免疫性血小板减少症；2 型糖尿病、糖尿病酮症；低钠血症；心房纤颤（阵发性）

 治疗：抗感染；补液、降糖、纠酮；肠外营养、导尿 将抗感染治疗后仍有发热，肌酐进行性升高，尿量减少，拔出尿管后可见脓 性分泌物。

进一步查 T-spot T.B 阳性，痰、尿 GeneXpert 阳性，血及尿道脓性分 泌物二代测序：结核分支杆菌复合群阳性。最终诊断结核感染，转专科医院进一步治疗。

3、知识点学习：详见课程