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栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。
课程信息
讲题:追根溯源——肝脓肿1例
讲者:王春雨 医生(北京大学人民医院)
讨论专家:黄岱坤,朱继红教授等
上线时间:10月27日(周三)
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知识点总结
一、病例特点
1、患者中年女性,急性病程;
2、4天前无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐, 血糖升高, 10小时前出现腹痛, 皮肤黄染,随即意识障碍;
3、化验示白细胞升高、血小板低、转氨酶升高、胆红素升高(以直接胆红素升高为主)、乳酸高。胸腹盆 CT 示新发肝左叶异常密度影;
4、既往糖尿病史,肝脓肿病史,阑尾炎病史;
5、生命体征不平稳,意识障碍、躁狂状态,全身皮肤黄染有散在出血点, 牙龈出血。腹部膨隆,肝大,上腹压痛明显。双下肢轻度水肿。
二、初步诊断:1、脓毒性休克2、肝脓肿?3、肝占位?4、胆囊炎?5、血小板减少待查6、2型糖尿病7、脂肪肝8、高胆红素血症9、急性肾功能不全10、急性肝损伤 低蛋白血症11、心功能不全12、乳酸酸中毒13、阑尾炎术后14、剖宫产术后
三、初步治疗方案
1、扩容补液、间羟胺维持血压、面罩高流量吸氧
2、泰能500mg q6h、稳可信500mg q12h、奥硝唑200ml q12h联合抗感染治疗
3、输血浆血小板、乌司他丁抗炎、补充白蛋白、血必净、降糖、保肝、镇静等对症治疗,努力为穿刺创造条件
四、肝脓肿病因讨论
问题1:2018年肝脓肿从何而来?
可能是急性阑尾炎继发肝脓肿。
问题2:2021年肝脓肿从何而来?
既往肝脓肿复发?
通过复习2018年肝脓肿病历资料,患者自发病至出院抗生素共计使用约4周,且8月份返院复查时CT示肝脓肿完全消失,2018年肝脓肿位于肝右叶,本次肝脓肿位于肝左叶,既往肝脓肿复发可能不大。
社区获得性?
患者糖尿病史多年,血糖控制不佳,高毒力肺炎克雷伯杆菌可引起社区获得性感染,定植于胃肠道,侵犯肠粘膜进入门静脉从而到达肝脏。糖尿病是高毒力肺克感染的高危因素。
胆源性肝脓肿?
腹部增强CT回报胆囊壁增厚,且患者黄疸明显,以直接淡红色升高为主,梗阻性黄疸可能性大,应进一步完善相关检查。
胃肠道隐匿肿瘤?
近年来有文献报道肝脓肿与胃肠道隐匿肿瘤有相关性,应进一步完善胃肠镜等检查。
问题3:治疗周期及下一步诊治方案?
当影像学检查提示脓腔缩小50%以上或完全消失,引流液持续至少2天<5 mL,实验室检查恢复正常后,可予以拔除引流管。抗生素治疗周期至少4-6周。
高毒力肺炎克雷伯杆菌有体内远距离转移的能力,可以导致其他组织的迁徙性感染灶,包括肺脓肿、脾脓肿、眼内炎、脑膜炎、骨髓炎和坏死性筋膜炎等侵袭综合征,且患者病初出现神经精神症状,床旁胸片可见炎症改变,应注意完善胸腹盆CT、头颅MR、ERCP等检查。
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