现在用X线片来定性的还是比较少，它有自己的缺陷，所以对于肺部疾病还是靠CT比较多一些。CT里面又有CT的平扫，CT增强检查以及各个医院做的特殊项目，在我们胸科医院主要是HRCT，靶扫描，还有针对肺结节做的G-方案，其中，能谱CT是根据设备的特点来进行成像的，有的单位没有能谱CT，但是这也没有关系。

      低剂量CT是由于我们担心病人所接受的辐射的情况，所以将管电流明显降低，低于平时的CT检查，它可以将常规CT的扫描剂量降到1/10左右；CT平扫可用于一般的磨玻璃结节或者筛查，但如果是有持续性结节或者是肿块的情况下，尤其是纵隔淋巴结增大的情况下，还是建议大家开展CT增强检查，对于病灶的血供以及淋巴结的情况会显示得更清楚；高分辨CT目前基本上只要有64排CT以上的，我们都能做到。它是一个薄层CT再加一个高分辨的算法；靶扫描是对一个小病灶进行局部成像，它能够明显地提高病灶的空间分辨率，尤其适合小的肺结节，小的磨玻璃结节，或者是小气道以及局灶的间质性病变等等；G方案可针对肺部结节做一个生理通气辅助，然后来进行成像。

      那么为什么要做这么多的方案？首先就是影像学检查要为临床提供非常优质的信息，丰富的图像数据，这些检查如果都做全了，结合起来，我觉得对一般肺部的病变是不会有问题的，用CT就能够做比较准确的检查诊断。

      来看看具体的成像的差别。

      这是一个常规的CT，一个定位片可以当一个平片，大家可以看到这张定位片，也就是胸部平片什么都看不到，但是如果做一个CT的扫描，就发现他在左上叶可以看到一个小的比较淡的磨玻璃结节，但是具体的外部结构也看得不是很清楚。在这样的情况下，我们就做薄层CT，看看这两个CT，左边5毫米，右边11毫米，明显能够感觉到1毫米的图像对病灶内部的结构检测更清楚，是一个混杂密度的磨玻璃结节，里面是有实性成分的。如果是一个常规的5毫米，我们是看不到这么多的细节。HRCT，前面我们也提到过它是薄层设计再加一个高分辨的算法，它的优点就是通过算法来提高空间分辨率 更好地显示肺结节和邻近的肺界面以及其他结构的改变。不足之处是提高了分辨率的算法，有边缘锐化作用，所以可能会对密度或者是对比评价造成一定的损害，不利于内部结构的客观分析；靶扫描，圈出来的方框是扫描的视野，那么病灶在里面，我们对它视野缩小以后，病灶的像素缩小，分辨率就明显提高；这是G方案检测的病人，那么可能更适合靠着背部的结节，因为我们平时是正常的仰卧，那么翻过来，俯卧位，让他在一个良好的充气状况，对结节的显示会更清晰一些。它是在正常的充气状况下的生理成像，

      看这个病人，大家可能平时对于磨玻璃结节的诊断，有些把握不准，但是如果我们有一个良好的影像学检查方法，同时能够掌握病灶具体的分析指标，那么我相信大家能够做出比较准确的判断。
      这是一个左肺的胸膜下纯的磨玻璃结节，大概7个毫米左右，它的密度是-674.5 HU，正常的肺的密度是-938.1 HU，其实还是比较纯比较淡，而且7毫米左右，如果这样的进行随访，半年以上没有变化，可以建议病人继续随访，这个病人当然是做了手术的，最后是一个不典型的腺瘤样增生，我相信这个影像学其实是能够诊断他是不典型的腺瘤样增生或者是肺癌的。

      这也是一个磨玻璃结节，一个纯的磨玻璃结节，在右上肺，女性，38岁，大小9.9个毫米，密度是-622.3 HU，正常的肺密度是负的900左右。如果说随访半年，这个结节没有变化，那么我觉得原位癌可能性比较大，最后病人也确实是原位癌。

      这是右肺下叶纯的磨玻璃结节，最后手术是一个未浸润性的腺癌，病灶的边缘很清楚，密度大概是负的400多，大小都是一个厘米左右。这样的情况我觉得可以建议病人手术，这个病人和前面两个相比，我们建议去做手术治疗；这也是一个右下肺的磨玻璃结节，我们可以看到它里面其实是有一点点实性的成分，16毫米左右，密度是负的600多，这样的情况从影像学判断也是早期肺腺癌可能性比较大，最后手术是一个浸润性腺癌。

      平扫其实对磨玻璃结节是足够的，如果我们还要分析血管之类的，可以建议病人增强，但是如果是仅针对磨玻璃结节，我觉得平扫是足够的。CT的增强检查可以增加组织的对比度，以便能够更好地观察和区别组织的结构。它的作用就是进一步发现病灶，提高病变的检出率。
      第二个优势是利于确定病变的性质，有助于定性诊断和鉴别诊断。第三个优势就是准确地判断肿瘤的位置和侵犯程度，有助于对手术的范围以及方式进行提示。

      对于CT增强，一般有一些常规的规律，比如说良性病变强化不会太明显，或者是没有强化，恶性结节可能轻到中度的强化，炎性结节、炎性肉芽肿可能会明显强化。

      像这样的一个实性结节，三个病人三种情况，如果是只给到我们平扫，可能每个人都很难判断到底是个什么东西，是结核还是肺癌，还是一个良性肿瘤，就难以判断。这种情况下，建议病人做增强。像这个病例左上肺的一个结节，增强以后的强化幅度非常小，基本上是没有强化的。这样的一个特点，一般都是干酪样的病变，肺结核可能性大，如果再结合病像本身的特点，是不是有卫星灶等等，就能够做出比较准确的判断。

      这是一个右下肺的结节，它是中度强化，平扫的CT值是25，增强以后是56，它是一个中度强化，再结合病灶的形态学特征，有分叶、毛刺、胸膜凹陷，可以做出比较准确的判断，就是肺癌。

      这个结节强化特别明显，平扫是17，增强以后达到86，强化幅度非常大的情况下，一般的规律来看良性的可能性比较大，这个病人做手术后是炎性假瘤。增强还有一个好处就是可以明确病灶和纵隔以及大血管的关系，尤其是对中央型肺癌来说，可以帮助临床选择治疗方案。

      这是一个左肺门的中央型肺癌，增强以后可以看到，病变明显侵犯了左肺动脉，同时包绕降主动脉，跟纵隔关系非常密切，而且隆突下也有明显肿大的淋巴结，肿块和淋巴结是融合起来的，分界也不是很清楚。

      现在有的单位，包括上海市胸科医院有能谱成像，能谱CT它是另外一个成像原理，是不同能量级别的X线，可得到不同的X线衰减系数，那么将其重建成一个CT图像，就是一个能谱，能谱它其实是扫描速度比较快 多参数 定量分析。这是能谱的CT定量参数，它可以鉴别结节的良恶性，我们用多了就会有一些标准。上面这个病例是右下肺鳞癌，下面这个病例是右肺下叶结核，他们其实参数是不一样的，由于时间的关系，我们就不能再进一步去具体分析这些参数，今后有机会我们可以做更详细的解释。能谱CT现在有很多的研究可以做到病理分型，比如说鳞癌和腺癌，他们在这个曲线上可能是不一样的，碘基值、曲线都可能不一样。能谱CT同样也可以评估肺癌的淋巴结转移。像这个病例，淋巴结很小，常规思路认为不太是转移，但是做了能谱CT，其实是有强化的，从这样的判断，我们认为它是纵隔4R区有转移淋巴结。同样，能谱CT还能够评估肺癌治疗的疗效，这也是我们胸科医院在做的一些研究。对磨玻璃结节也不是无能为力，能谱CT可以鉴别磨玻璃结节，到底是浸润性病变还是浸润前病变，其实也可以帮助临床到底是做什么样的手术方式，还可以做一些预测，EGFR的预测等。