栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：噬血综合征病因分析2例

讲者：王春雨 迟骋 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等

上线时间：8月6日（周五）

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知识点总结

一、病例1特点：

1.中年女性，急性病程

2.持续发热，伴腹胀腹泻，黄疸进行性加重

3.骨穿提示噬血现象，入院时化验结果仅三系减少支持噬血综合征诊断，泌尿系感染

  初步诊断：

1、全血细胞减少原因待查

      血液系统疾病？风湿免疫病？恶性肿瘤？结核？

2、噬血综合征？

3、泌尿系统感染

  治疗方案：

·7.14怡万之，7.15美平，7.17泰能0.5g q8h抗感染治疗

·多烯磷脂酰胆碱、甘草酸单胺半胱氨酸保肝降黄，乌司他丁抗炎

·7.17地塞米松20mg qd2

·输血输板、抑酸护胃、营养支持等对症治疗

  进一步完善检查：NK细胞总数37个/uL (正常150-1100)；肿标：CA125 56.8U/mL(0-35), HF4 379pmol/L(29-69)；免疫相关指标、病毒、真菌、结核、血培养阴性。

  PET-CT提示：骨髓多发FDG代谢增高病灶,双肾肿大伴FDG代谢增高,需鉴别血液系统恶性肿瘤或感染性病变可能,建议组织病理学检查(活检部位：肾)富含红骨髓区域骨FDG代谢增高,脾大伴FDG代谢增高,符合噬血细胞综合征表现。双侧胸腔积液;双肺膨胀不全肝周及盆腔内少许积液右侧附件形态饱满伴 FDG代谢轻度增高,考虑生理性分布可能性大

  诊断：1、噬血综合征 全血细胞减少 黄疸 肝功异常 急性肾损伤2、泌尿系感染3、肿瘤？4、淋巴瘤？5、胸腔积液

  噬血综合征病因分析：泌尿系感染？肿瘤？淋巴瘤？

  07-21治疗方案调整：

·加用稳可信 1000mg q12h3，监测血药浓度后调整为800mg q12h6

·加用复方磺胺甲噁唑 800mg po bid1

·人免疫球蛋白 20g qd2

  病人转归：体温逐渐下降，肝功能逐渐好转，三系逐渐上涨

二、病例2特点：

1.老年女性，慢性病程

2.乏力、纳差1月，加重1周

3.既往确诊非霍奇金淋巴瘤，NK/T细胞淋巴瘤

4.两系减低，低纤维蛋白原，甘油三酯升高，骨穿示淋巴瘤复发

  初步诊断：

1、代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）2、NK/T细胞淋巴瘤复发3、血小板减少原因待查4、感染5、低纤维蛋白原血症6、2型糖尿病

  进一步完善检验检查：铁蛋白 687.7ng/mL；白蛋白26.8~37.6g/L；EB病毒核酸（+）；

  PET-CT示：淋巴瘤化疗后,与2020-12-11外院PET-CT比较:全身多发FDG代谢增高灶,累及右侧鼻咽部、肝、脾、双肾、子宫和骨髓,均为新出现,同时伴肝脾肿大,结合病史考虑淋巴瘤复发可能性大。垂体窝FDG代谢增高灶,不除外肿瘤累及可能

  诊断：1、 NK/T细胞淋巴瘤复发2、噬血综合征3、EB病毒血症4、代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）5、感染6、低白蛋白血症7、2型糖尿病

  噬血综合征病因分析：淋巴瘤 

  治疗方案：

·悉能0.3g qd、一君5g q8h抗感染治疗

·地塞米松5mg qd

·人纤维蛋白原2000mg

·水化碱化、维持电解质平衡、抑酸护胃、营养支持等对症治疗

  病人转归：三系减少、低纤维蛋白原、高甘油三酯无好转，乳酸酸中毒纠正后转专科医院继续治疗

三、知识点学习：

  噬血综合征定义：噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome,HPS）又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH），是由于NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞功能低下，不能及时有效地清除病毒或其他抗原从而持续地刺激和活化免疫细胞，导致淋巴细胞和组织细胞增殖并大量释放多种细胞因子 形成 “细胞因子风暴”，最终引起多器官高炎症反应和组织损伤的一组临床综合征。

  HLH分类：

1.原发性HLH：一种常染色体或性染色体隐性遗传病。目前已知的明确与HLH相关的基因有12种，根据缺陷基因的特点将原发性HLH分为家族性HLH(FHL)、免疫缺陷综合征相关HLH和EB病毒(EBV)驱动HLH。

2.继发性HLH：①感染相关HLH：是继发性HLH最常见的形式，包括病毒、细菌、真菌以及原虫感染等，可以表现为感染触发和(或)宿主免疫损害时的机会致病。无论是在健康人群还是在免疫抑制患者的再激活，病毒感染是最常见的诱因。疱疹病毒，尤其是EBV感染是最主要的诱因。②恶性肿瘤相关HLH：恶性肿瘤患者容易罹患HLH，主要是血液系统肿瘤，可见于淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。也可见于胚胎细胞肿瘤、胸腺瘤、胃癌等。其中淋巴瘤相关HLH最为常见。③巨噬细胞活化综合征：SLE是常见病因。④妊娠、药物、器官和造血干细胞移植也可诱发HLH。

  HLH诊断标准（HLH-2004方案）

满足以下两条中任1条的可诊断为HLH。

1.发现HLH相关的分子遗传学异常；

2.满足下列诊断标准8项中的5项：①发热；②脾肿大；③至少累及两系的血细胞减少：血红蛋白<90g/L(新生儿<100g/L），中性粒细胞绝对值<10×109/L，血小板计数<100×109/L；④高甘油三酯血症伴或不伴低纤维蛋白原血症：甘油三酯(空腹)≥30mmol/L，纤维蛋白原≤15g/L；⑤骨髓检查／活检或脾、淋巴结、皮肤穿刺／活检发现噬血细胞，同时无恶性病证据；⑥NK细胞活性降低或完全缺少；⑦血清铁蛋白增高(≥500μg/L)；⑧可溶性CD25≥2400U/mL。

需要注意的是，高胆红素血症，肝癌，肝炎，乳酸脱氢酶和 D-二聚体水平升高虽然未被列入诊断标准，但这些结果有助于将HLH 与败血性休克和自身免疫性溶血性贫血等疾病区分开，对HLH的诊断有重要帮助，也可用于评估对治疗的反应。

HLH诊断标准（Hscore评分）

用于继发性HLH的诊断，积分越高诊断敏感性和特异性越高，最佳截断值为169分。

…………（详见课程）

HLH治疗方案

HLH的治疗分为两个方面，一方面是诱导缓解治疗，以控制过度炎症状态为主，达到控制HLH活化进展的目的；另一方面是病因治疗，以纠正潜在的免疫缺陷和控制原发病为主，达到防止HLH复发的目的。目前广泛应用的标准治疗方案是HLH-1994方案或HLH-2004方案，根据前瞻性临床研究结果和国际组织细胞协会的最新意见，推荐在HLH诱导治疗期使用HLH-1994方案。