病例1特点：

1）患者老年女性，急性病程。

2）患者1周前出现腹泻，约3-4次/日，为黄色稀便。当地医院予左氧氟沙星治疗后腹泻减轻。2天前患者出现暗红色血便，约1-2次/日。外院查Hb:90g/L，转至我院急诊。 

3）既往高血压病史10年；4年前因急性心肌梗死，冠脉置入支架2枚；2型糖尿病病史2年。 

4）查体嗜睡状态，呼之可应，对答不切题，可按指令完成动作。轻度贫血貌，心肺查体阴性，腹部查体阴性，双下肢无水肿。 

5）辅助检查：Hb：83g/L，BUN：13mmol/L，Cr：86umol/L。 

结合患者以上病例特点，初诊考虑患者1、下消化道出血：缺血性肠病可能性大 2、意识障碍原因待查：急性脑梗死？3冠心病  冠状动脉支架置入术后 4、高血压病 5、2型糖尿病。

…………（详见课程）

缺血性肠病（ischemicboweldisease）是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化，心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉，特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。可分为急性肠系膜缺血（AMI）、慢性肠系膜缺血（CMI）、和缺血性结肠炎（IC）三种，由于AMI虽然发病率低，但是死亡率很高，希望能引起大家的重视。

常见原因：

发病机制：

缺血性肠病相关的药物：

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缺血性肠病的危险因素：

1）Coronary artery disease and atrial fibrillation were approximately twice as common in patients with isolated right-colon ischemia (IRCI)

2）Hypertension and diabetes mellitus.

3）CKD and hemodialysis.

4）Moderate or severe lung disease (COPD) .

5）Constipation and Diarrhea.

6）Excessive sympathetic activity in IBS could impair vasodilation in the mesenteric vessels.

7）Colonscopy.

8）Surgical history: Surgical procedures in which the IMA has been sacrificed, such as abdominal aortic aneurysm repair and other abdominal operations.

9）Drugs: constipation-inducing drugs, immunomodulators,and illicit drugs.

10）Evaluation for thrombophilia should be considered in young patients with CI and in all patients with recurrent CI: factor V Leiden mutation; antiphospholipid syndrome causes multiple vascular occlusions. 

缺血性肠病的临床表现：

  最常见的表现是突发左下腹痉挛性疼痛，伴有明显便意，在之后的24h内便血，为鲜红色或暗红色，血与粪便混匀，出血量不大，极少需输血，否则需考虑其他诊断。由于肠道缺血导致肠功能紊乱，可出现恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。病变早期肠粘膜及粘膜下层出现出血及水肿，粘膜呈暗红色。伴随病程的进展及病变的加重，表层粘膜坏死、溃疡形成。病变严重者，肠壁全层坏死（透壁性梗死transmuralinfarction），甚至引起肠壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面积小者可不穿透肠壁，局部发生纤维化。病变自愈后可因瘢痕形成引起肠狭窄。

  实验室检查：

外周血白细胞增高，常>10×109／L。大便潜血常阳性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。有学者提出D'二聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。

  影像学检查：

1）腹部X线检查：是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。2）腹部增强CT: CT增强扫描和CT血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况

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结肠镜检查具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。

病例2特点：

1）老年男性，急性病程。 

2）腹痛、腹泻2天，便血1天。

3）既往冠心病病史20年，2004年因急性心肌梗死行冠脉支架置入术，目前口服阿司匹林、阿托伐他汀。MDS。

4）查体神志清，精神萎靡，贫血貌，心肺查体阴性，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 

5）辅助检查：Hb：75g/L，BUN：6.5mmol/L，Cr：77umol/L。

结合患者以上病例特点，考虑患者下消化道出血诊断明确，诊疗措施：禁食；如病情加重，禁水。暂停服阿司匹林。PPI抑酸，莫西沙星抗感染。补液及营养支持。 

2021-6-19腹盆增强 CT ：1、降结肠肠壁增厚水肿。2、前列腺增生。3、盆腔积液。 4、 腹主动脉粥样硬化改变。5、双肺下叶炎症可能。

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病例3特点：

1）老年男性，急性病程。 

2）腹痛，便血伴意识障碍1周。

3）既往糖尿病病史10年。高血压病史2年。4月前因胸痛伴心肌损伤标志物升高于宣武医院冠脉置入2枚支架，术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷。 

4）查体神志清，精神萎靡，无明显贫血貌，心肺查体阴性，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4-5次/分。双下肢无水肿。 

5）辅助检查：Hb：117g/L，BUN：8.93mmol/L，Cr：88umol/L。大便潜血阳性。

结合患者以上病例特点，考虑患者下消化道出血诊断明确，入院后继续补液、营养支持、抗感染、低分子肝素抗凝等治疗。患者多次经治疗好转，进食后病情反复并加重。 

2019-5-27腹盆CT平扫 ：与2019-4-29日腹部盆腔CT比较： 

升结肠及横结肠肠壁增厚水肿，升结肠水肿较前略好转，周围渗出较前略吸收，肠系膜上动脉分支血栓形成并部分管腔中-重度狭窄无著变，原肝周、脾周积液较前完全吸收。 胆囊内密度增高，较前无著变，胆汁淤积可能。 请结合临床。

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主任点评：老年人缺血性肠病常无特有的临床表现，容易出现误诊、漏诊。因此做到早诊断，早识别，早治疗特别重要。