栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：变幻不定的黄疸

讲者：刘心怡 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：朱继红教授、余剑波教授等

上线时间：7月21日（周三）

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知识点总结

病例摘要：

一、病例特点：

1、青年女性，慢性病程，急性加重。

2、以黄疸为主要表现，平素间接胆红素升高为著，此次加重伴有上腹痛，肝酶升高，直接胆红素、间接胆红素均升高，淀粉酶升高＞3倍。

3、胆囊结石、溶血性贫血病史。 

4、影像学：胆囊结石；门脉、脾静脉增宽，脾脏增大。

  初步诊断 1、急性胆源性胰腺炎（轻症）；2、黄疸原因待查？溶血性黄疸+梗阻性黄疸？肝细胞性黄疸？

  回顾黄疸病史：12年前患者发现皮肤巩膜黄染、贫血及胆囊结石，就诊于外院完善检查考虑溶血性贫血，未予特殊治疗。5个月前黄染加重，伴乏力，就诊于我院急诊。完善化验：血常规：WBC 6.77×10^9/L，Hb 50g/L，MCV 81.5fL，MCH 28.9pg，MCHC 355g/L，PLT 148×10^9/L，网织红细胞 6.95%。生化：ALT、AST、GGT、ALP正常，LDH 285U/L，TBil 100.5umol/L，DBil 17.6umol/L。血涂片：成熟红细胞大小不等，可见破碎红细胞约＜1%；Coomb’s试验：阴性；结合珠蛋白：＜5.83mg/dL；血浆游离血红蛋白：93mg/L；冷凝集抗体滴度：阴性；外周血流式细胞学：红细胞和髓细胞均未见明显PNH克隆；骨髓穿刺活检：涂片：骨髓增生活跃。流式：正常。基因：BCR-ABL、AML1-ETO、PRAME/ABL、WT1/ABL、EVL1/ABL等：阴性。染色体：46，XX【20】

二、鉴别诊断

黄疸鉴别诊断： 

1、间接胆红素升高为主（1）生成过多：①溶血；②血肿吸收；③病态造血（2）结合障碍：①获得性：药物、甲亢；②遗传性：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征（3）摄取减少：①药物；②门体分流 

2、直接、间接胆红素均升高（1）肝细胞损害：各种急性、慢性肝炎；（2）胆道梗阻：结石、肿瘤、胆管炎性损害；（3）胆红素运输障碍：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征（4）胆汁酸排泌障碍：BRIC、PFIC、ICP

  由于患者黄疸以间接胆红素升高为主，结合病史及检查，考虑溶血性疾病及遗传性疾病可能，需进一步完善检查。

溶血的鉴别诊断（按病因分类与发病机制）： 

1、红细胞内在缺陷，多为遗传性：① 红细胞膜缺陷：遗传性红细胞膜缺陷等② 红细胞酶缺陷：磷酸己糖旁路和谷胱甘肽代谢酶异常等③ 珠蛋白结构异常和合成障碍：镰状细胞贫血、地中海贫血等

2、红细胞周围环境异常，多为获得性：① 免疫性：自身免疫性溶血性贫血、血型不符的输血反应等

② 微血管病性溶血性贫血：DIC、TTP③ 获得性膜缺陷：阵发性睡眠性血红蛋白症（PNH） ④ 其他：脾亢、感染因素、化学因素如药物，蛇毒、烧伤，人工心脏瓣膜，行军性血红蛋白尿症

  进一步完善溶血相关基因检查：红细胞渗透性脆性试验：阳性。外周血形态学分析：红细胞大小不等，易见大红细胞及嗜多色红细胞，球型红细胞15%。NGS测序：ANK1 c.2240_2241del 杂合突变。

  诊断：遗传性球型红细胞增多症。

三、知识点学习

【遗传性球型红细胞增多症（HS）】 

1、遗传性球形红细胞增多症是一种红细胞骨架相关蛋白缺陷导致的先天溶血性 疾病，以外周血血涂片可见球形红细胞为特征。

 2、临床表现为不同严重程度的溶血性贫血、黄疸、脾肿大，常见并发症有胆石 病、溶血发作和再生障碍性贫血危象。疾病不同患者症状个体差异较大 

3、实验室检查可见球形红细胞增多、 网织红细胞升高、 血清间接胆红素升高、 红细胞渗透脆性试验阳性，Coombs试验阴性等 

4、约75%的HS为常染色体显性遗传，25%为常染色体隐性遗传，还有部分为新生 突变导致。与HS 发病相关的突变主要发生在ANK1突变（24%）、SLC4A1突变（24%）、 SPTB突变（20%）、 EPB42 和SPTA1基因上。

…………（详见课程）

 5、HS合并胆囊结石 ①在30-50岁的HS中，50%的患者发现胆红素结石； ②胆结石在HS患者婴儿期即可出现，但非常罕见； ③≥50%的未进行脾切除的患者最终形成胆结石，尽管可能是无症状的。 ④如果HS患者合并胆红素结合酶尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸转移酶活性降低（即 Gilbert综合征），则胆结石的发病率进一步增加。⑤溶血性疾病：释放的血红蛋白被分解，其血红素成分最终被肝脏降解为胆红素， 由于胆红素钙与胆汁过饱和而形成胆色素结石。 ⑥30%的儿童胆结石是由溶血性疾病引起的，如镰状细胞病、遗传性球形红细胞 增多症和地中海贫血。 ⑦遗传性球形红细胞增多症胆石症的发病率高于重型β 地中海贫血和镰状细胞 贫血。在遗传性球形红细胞增多症中，球形细胞尽管体积相对较小，但含有正常 到增加的血红蛋白。在地中海贫血和镰状细胞贫血中，主要的缺陷是不能合成正 常的成人血红蛋白，患者的红细胞呈低色素性和微细胞性，因此血红蛋白含量较 低。因此，对于每一个被溶血的红细胞来说，遗传性球形红细胞增多症的细胞会 产生更多的胆红素。

最终诊断及治疗：

最终诊断：①遗传性球型红细胞增多症；②胆囊结石；③急性胆源性胰腺炎 （轻症）

治疗：①补充造血原料：叶酸；②择期加用优思弗利胆（胆囊结石）；③专 科：脾切除术、胆囊切除术手术适应证。