密码过期或已经不安全,请修改密码
修改密码壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊重症”频道。
本期课程信息
讲题:血战到底-成功抢救消化道大出血一例
讲者:马梦莹 迟骋 医生(北京大学人民医院)
讨论专家:朱继红教授、吴春波教授等
上线时间:7月7日(周三)
温馨提示:微信搜索“壹生急诊重症学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过。
知识点总结
1.病例特点:
1)患者女性,63岁,急性病程
2)主因“呕血2天”来诊
3)现病史:患者2天前进食羊蝎子后出现呕血为鲜血,共3次,每次量约100-200mL伴头晕、恶心,乏力、胸闷入急诊复苏室。
4)既往史:37年前因胃穿孔行胃切除术,术后间断黑便。贫血37年,间断口服铁剂治疗。
5)体格检查:体温:36.5℃,脉搏:120次/分,呼吸:20次/分,血压:78/45mmHg。神清,精神差,对答切题,贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心律齐,心音可,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,肠鸣音5次/分,腹部可见一3cm纵行手术瘢痕。双下肢无可凹性水肿,病理征阴性。
6)化验结果:血常规WBC 4.70*109/L,RBC 3.10*1012/L,HGB 56g/L,PLT 72*109/L;网织红细胞绝对值0.0496*106/uL,百分比1.60%;生化:BUN 7.80mmol/L,Scr 58umol/L,Tb 20.1umol/L,Db 7.3umol/L,Alb 31.9g/L,Glu 8.36mmol/L,K 4.39mmol/L,Na 139mmol/L,eGFR 94ml/min*1.73m2;DIC全项:PT 16.2s,APTT 30.5s,PTA 58%,Fib 163mg/dL,INR 1.44,D-dimer 232ng/ml;心肌酶谱:BNP 76pg/ml,MYO 35ng/ml,TnI <0.010ng/ml,CKMB <2.0ng/ml;乙肝病毒表面抗原、抗丙肝病毒抗体阴性,自免肝四项阴性;粪便常规:隐血阳性,性状血便,红细胞>50/HPF,白细胞 0/HPF;
7)腹盆增强CT:肝硬化、门脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张、胃-脾分流形成、门脉主干血栓形成可能。
入院诊断:1、上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血可能2、肝硬化失代偿期(Child-Pugh评分C级)门脉高压 脾大 食管胃底静脉曲张 门脉血栓形成3、胃切除术后4、贫血
8)治疗:心电监护、吸氧、建立静脉通路;限制性液体复苏;输注血制品:红细胞200ml、凝血酶原复合物300u*3瓶;艾司奥美拉唑8mg/h持续静点;奥曲肽0.025mg/h泵入,并根据出血情况调整剂量;哌拉西林舒巴坦5g q8h静点。
9)病情变化:6-3再次排鲜红色血便500ml,患者出现胸闷烦躁,加强补液治疗后患者出现昏迷,排大量鲜红色血便,BP 79/43mmHg,HR 117bpm,血气:PH 7.05 LAC 14.2mmol/L,Hb测不出。诊断 失血性休克 急性上消化道大出血,予以气管插管,间羟胺升压,补液碱化等治疗,急查血常规HB 25g/L,紧急输血同时予以三腔二囊管压迫止血:患者由于昏迷状态,无法配合三腔二囊管吞咽动作,导致管路盘集在口咽部,紧急时刻予以气管插管插入食道内(患者此时已行气管插管,无需担心误吸)辅助引导三腔二囊管置入。持续三腔二囊管牵引压迫止血,胃管内冰盐水+去甲肾上腺素灌注止血,仍有间断暗红色便,每日量150-1500ml不等,予对症输红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物补充红细胞、凝血因子。
至导管室行颈静脉肝内门体分流术+胃冠状静脉栓塞术。术中及术后生命体征平稳,安返病房。
2、知识点学习
急性上消化道出血
典型呕血黑便便血等表现容易诊断,胃液呕吐物或大便潜血阳性提示可能出血。对于头晕乏力晕厥等不典型症状患者,尤其是生命体征不平稳,面色苍白及无法解释急性血红蛋白降低的患者应警惕上消化道大出血。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭。意识障碍、误吸或GBS>1中任意一项,提示危险性急性上消化道大出血。
三腔二囊管
对于出血量大,内镜难以治疗的EGVB,可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。放置时间不宜超过3天,根据病情8~24 h放气一次,拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24 h,若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症,如食管破裂和吸入性肺炎,需要注意。
颈静脉肝内门体分流术
适应症:肝硬化门静脉高压征,近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者;内科治疗效果欠佳,但一般情况及CHILD分级难以接受外科治疗者;多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者;重度胃底静脉曲张,一旦破裂将致患者死亡者;有难治性腹水者;肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。
…………(详见课程)
推荐阅读:急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020版)中国急救医学2021年1月第41卷第1期。
请您为本课程进行评价