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栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。
本期课程信息
讲题：反复高热为心锈，利拉月半胆汁淤
讲者：裴晓蓓 医生（北京大学人民医院）
讨论专家：朱继红教授、杜昌教授、吴春波教授等
上线时间：7月2日（周五）
温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
知识点总结
1） 中年男性，急性病程。
2） 4天前起稽留热，Tmax40.1℃，畏寒，寒战，尿色发红，腹泻。
3）化验示白细胞升高，中性粒升高为主，CRP、PCT明显升高，目前抗感染方案下体温下降不明显。
4）既往主动脉夹层行主动脉人工机械瓣置换、升主动脉人工血管术后，心动过速，高血压、糖尿病，慢性肾功能不全。
5）肺、腹查体（-）听诊主动脉听诊区机械瓣膜音，无心包摩擦音；余无特殊。
初步诊断：发热原因待查？依据以上病例特点，感染性疾病可能性大，进一步明确感染部位，结合患者既往有人工瓣膜和人工血管置入手术，患者尿常规可见大量红细胞，需要警惕感染性心内膜炎的可能。
6） 化验结果：5-7血培养 5-10回报MSSA
7）检查结果：胸腹部CT（5-6）主动脉夹层支架术后表现。右肺尖局限性肺气肿、肺大泡。双肺下叶胸膜下及右侧叶间胸膜下局限性肺膨胀不全、间质改变。 双下肺胸膜略增厚。双侧胸腔少量积液。肺动脉主干增宽。重度脂肪肝。胆囊结石。
腹部B超（5-7） 脂肪肝，腹部肠管胀气。
头颅CT（5-10）双侧基底节区、左侧额叶、左侧小脑半球多发腔隙灶。（未见颅内感染）
床旁超声心动（5-11） 二尖瓣E峰0.66 m/s，二尖瓣A峰0.54 m/s，主动脉内流速1.4m/s. 左房扩大（前后径3.8 cm），主动脉瓣置换术后（主动脉瓣位可见机械瓣回声，瓣叶启闭良好，余瓣膜形态、启闭未见异常）LVEF73 %。（未见心脏瓣膜菌栓）
颈部血管彩超（5-12） 双侧颈动脉硬化。
PET-CT （6-1）：主动脉夹层术后+升主动脉人工血管置换术后，支架及人工血管周围软组织密度影伴FDG代谢增高，考虑植入物相关感染可能性大;
双侧颈部及左侧锁骨上反应性增生淋巴结;
双肺局限性肺组织膨胀不全、间质改变;双肺肺气肿、肺大泡;
脂肪肝，胆囊结石，腹腔内FDG代谢增高淋巴结，考虑炎性病变可能性大，
脾脏FDG代谢增高，考虑与发热相关；
脊柱退行性改变。
8）诊断：患者符合一条主要标准和三条次要标准，因此明确诊断感染性心内膜炎。
9）治疗：先后给予美平、万古霉素、拜复乐以及替考拉宁等抗生素序贯治疗后患者体温逐渐正常。
2、知识点学习
…………（详见课程）
主任点评：对可疑感染性心内膜炎的患者，要重视临床症状和体征的检查，详细询问病史并重视血培养检查。从感染性心内膜炎的定义提示我们除了常见的感染部位心内膜、心瓣膜以外，还包括邻近大动脉内膜，在心脏超声检查阴性的情况下，PET-CT作为一种新型的影像学检查可以帮助临床医生明确诊断。
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