栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：心神不定——反复发作心悸伴意识丧失一例

讲者：于春子 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等

上线时间：6月9日（周三）

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知识点总结

病例特点：

1）患者男性，67岁，发作性病程

2）主因“间断心悸、发作性意识丧失1个月”来诊

3）现病史：患者1个月前开始出现间断心悸，持续5-6小时后可逐渐缓解，伴头晕、出汗、四肢震颤，无胸痛、黑矇、头疼、肢体活动障碍等症状，发作频率逐渐增加，由1次/周逐渐进展至隔日一次。20天前（4-18 8AM）患者行走过程中心悸再发，持续性加重，伴头晕、大汗、四肢震颤，坐下休息时（心悸发作1.5h后）出现意识丧失，身体瘫软（靠于他人身上），面色苍白，双眼上翻，持续数秒后自行转醒，无恶心、呕吐、嘴角歪斜、四肢抽搐、大小便失禁等症状，醒后仍有心悸、头晕、出汗，较意识丧失前无明显改变，持续5-6小时后心悸逐渐缓解。2周前就诊于外院，查心电图提示窦性心动过速（未见报告），查心梗三项、BNP、D-Dimer正常。1天前因心悸加重就诊于我院门诊，查心电图提示心房颤动（HR119次/分，患者无心悸）。当日约10AM患者排队检查时再次出现心悸，伴头晕、大汗、胸闷、四肢震颤，起身步行约10米拍胸片时再次出现意识丧失，摔倒在地，双眼直视，左侧头部摔伤，持续约10s后醒转，症状同前；就诊于我院急诊，测血压 101/60mmHg，心率 125bpm，SpO2 98%，R 22次/分；收入复苏室。患者近1月，睡眠可，精神状态不佳，大便1-2次/天，成形，小便如常，体重近1月下降10kg。

 4）既往史：高血压病史20余年，血压最高150/90-100mmHg，平素规律服用非洛地平半片qd降压，血压控制于130-140/80-90mmHg。腔隙性脑梗死20余年，自服阿司匹林100mg qd，4年前因消化道出血停用。双手震颤10年余，近1月震颤较前加重。曾做心电图提示“冠心病”，未行冠脉CT或冠脉造影；1年前诊断为高脂血症，服用阿托伐他汀钙 20mg qn降脂；4个月前诊断“甲亢”，未治疗；无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无药物过敏史；吸烟40余年，20支/日，未戒烟；饮酒40余年，平均酒精摄入量约55g/天，戒酒1月余；父亲及哥哥有心脏病、猝死，具体不详。

 5）体格检查：T 36.0℃，HR 125次/分，BP 101/60mmHg，RR 22次/分，SpO2 98%；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，P2无亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双手平举震颤（+），双下肢无水肿；病理征未引出。

 6）化验结果（复苏室及心内科病房）： 

动脉血气分析：pH 7.434，pO2 68.8mmHg，pCO2 33.5mmHg；

     血常规：WBC 10.4×10^9/L，NEUT 4.65×10^9/L，HGB 134g/L，PLT 213×10^9/L；

     心肌损伤标记物：MYO 115→235→130ng/ml，TNI＜0.05ng/ml，BNP 159pg/ml；

     DIC全项：PT 13.4s，INR 1.19，D-dimer 475ng/mL；

     生化21：ALT 22U/L，AST 21U/L，UA 482umol/L，CRE 135umol/L，TC 2.2mmol/L，LDL-C 1.16mmol/L；K 3.95mmol/L；

     甲功7项：游离甲状腺素 69.80↑ pmol/L（11.45-23.17），游离三碘甲状腺原氨酸25.54↑pmol/L（3.5-6.5），甲状腺素 18.10↑ ug/dL（3.2-12.6），三碘甲状腺原氨酸 393.06↑ng/dL（60-180），促甲状腺素0.004↓uIU/mL（0.55-4.78），甲状腺球蛋白抗体479.1↑（<60），甲状腺过氧化物酶抗体 ＞1300IU/ml （<60），T3/T4 21.72ng/μg；

     促甲状腺激素受体抗体：28.72 ↑IU/L。

7）检查结果（复苏室及心内科病房）：

卧立位血压试验：阳性；

     动态心电图：平均心率82bpm，最慢心率64bpm、最快心率146bpm，室早总数37次、均为单发，室上早总数222次；

     甲状腺彩超：甲状腺肿大，弥漫性病变，甲状腺多发囊实性结节，TI-RADS 3；

     甲状腺显像：甲状腺肿大伴总体摄锝功能增强；

     颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化，斑块形成。

     头颅MR平扫：左侧侧脑室旁异常信号，考虑脱髓鞘病变或腔隙性脑梗塞（亚急性期）可能；右侧顶叶、双侧额叶、基底节区、半卵圆中心及桥脑多发腔隙灶、软化灶；轻度脑白质病；脑萎缩；双侧筛窦轻度炎症；

     颅内动脉MR血管成像：颅内动脉轻度硬化；

     肺灌注断层显像：肺血流断层灌注显像未见明确肺栓塞征象。

8）初步诊断：1、非外伤性短暂性意识丧失（原因待查）；2、心律失常 阵发性心房纤颤；3、Graves’s病 甲状腺毒症；4、高血压病（1级，极高危）；5、陈旧性脑梗死；6、高脂血症；7、消化道出血史

9）鉴别诊断：

…………（详见课程）

10）治疗：

…………（详见课程）

11）病情转归：

用药后复查甲功提示游离T4、游离T3、总T4、总T3明显下降趋势，患者心悸、四肢震颤较前明显减轻，阵发房颤频率较前明显下降，好转出院。

主任点评: 

由甲状腺功能亢进症所致房颤引起晕厥的情况较为少见，但该患者在两次发作意识丧失前3-4小时均口服降压药、第一次发作意识丧失前口服硝酸甘油，考虑由于房颤所致快心室率以及口服降压药、硝酸甘油所致血压下降的叠加作用引起患者发作意识丧失。