胸痛不只是胸痛——识别主动脉夹层

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胸痛不只是胸痛——识别主动脉夹层

111515 观看发布时间 2021-04-21

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北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：胸痛不只是胸痛——识别主动脉夹层

讲者：马晓路医生（北京大学人民医院）

讨论专家：朱继红教授王武超教授等

上线时间：4月21日（周三）

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知识点总结

病例特点

1、中年男性，急性病程

2、1 小时余前（4-4 8am）体力工作时出现腰痛，无明显放电样疼痛，无明显放射性疼痛，具体性质不能描述，伴左下肢无力，患者发病时伴有大汗，不伴有头晕、头痛、言语不利、肢体麻木、血尿等不适。

3、高血压病史，平素未监测血压。否认糖尿病、冠心病等病史。

4、查体：T 36.3℃，P 98bpm，BP 110/57mmHg，SpO2 100%。神清语力，精神尚可。额头有大汗。心、肺、腹部查体阴性。左下肢肌力 4+级，余肢体肌力正常。

5、心电图：aVR、V1 导联 ST 段抬高(aVR＞V1)，I、aVL、II、aVF、V4-V6 导联 ST 段压低。

6、心梗五项：MYO 235ng/ml，CKMB、TNI、BNP 正常，D-dimer 2880ng/ml。

7、主动脉 CTA：主动脉夹层（Debakey I 型，Standford A 型），双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉均受累；左肾动脉起源假腔，左肾灌注减低；左侧髂内动脉起始端血栓。

主要诊断及治疗

主动脉夹层，高血压手术过程：夹层累及主动脉根部，左右冠状动脉未明显受累，探查前降支血管钙化重手术方式：全主动脉弓人工血管置换术+升主动脉部分切除伴人工血管置换术+支架象鼻术+主动脉-一支冠状动脉搭桥术

知识点学习

（1）急性主动脉综合征：加拿大临床实践指南

危险因素、疼痛特点、查体结果及评分（详见课程）

诊治流程（详见课程）

（2）治疗

绝对卧床休息

止痛：吗啡或哌替啶

药物治疗：两个主要目标，一是降低血压,使主动脉壁压力尽可能低；二是抑制心脏左室收缩,降低左室射血速度，使搏动性张力下降。

Ø 静脉应用 β 受体阻滞剂是基础

Ø 血压目标：100-120mmHg，一线药物：硝普钠、尼卡地平

Ø 心率：《2017 年主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》60-80 次/分

《2019 年胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识》和《UpToDate》＜60 次/分

急诊手术治疗：Stanford A 型

小结

（1）双上肢血压差可能有助于引起对 AAS 的怀疑，多达 20%的普通人群存在。双上肢血压均等不能除外 AAS。对于平时血压未达标的高血压患者，如果血压正常，同时伴有胸痛或其他症状，应警惕主动脉夹层。

（2）同时出现多器官、多部位受累，应考虑到血管病变，需要进一步完善检查除外夹层、血栓栓塞等疾病。

（3）床旁即时检查心电图、心肌酶及 D-dimer 有助于快速诊治危重疾病。

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马晓路、王武超

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