栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：腹痛病因分析2例

讲者：张亦文 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：朱继红教授，黄岱坤教授等

上线时间：4月14日（周三）

温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

知识点总结

病例1

陈 XX，男，52 岁，主因“间断腹痛 10 余天，加重 3 天”于 2021-2-23 就诊。 

病例特点

1、中年男性，急性病程；

2、间断剑突下腹痛，进食后加重，查体右侧腹部轻压痛，肠鸣音弱； 

3、实验室检查提示白细胞轻度升高，CRP 升高，尿酮++，淀粉酶正常，DDIM 轻度升高，腹部 CT 小肠积气积液，抗感染治疗效果不佳。复查腹部 CT 及腹部 B 超均无明显异常，腹痛 仍间断发作； 4、完善腹部增强 CT：肠系膜上动脉血栓，管腔重度狭窄，以远血管血供欠佳，左上腹部分 小肠缺血改变伴周围渗出改变； 

最终诊断：

详见课程 

病例 2

XX，女，69 岁，主因“黑便 1 天”于 2021-3-27 就诊。 

病例特点: 

1、老年女性，急性病程；

2、临床表现大量黑便，伴呕血，低血容量休克； 

3、既往房颤，口服拜瑞妥；1 月余前诊断缺血性肠病，伴发肠梗阻； 

4、腹部增强 CT：腹主动脉及其分支粥样硬化，腹腔干及肠系膜上动脉起始处管腔中度狭窄， 腹腔干局部管腔局限性扩张； 

最终诊断：

详见课程

知识点学习：

肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia, AMI） 诊疗思路

1、定义：急性肠系膜动脉、静脉栓塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流减少，难以满足 相应脏器的代谢需求。不包括孤立性肠缺血，以及由于外压因素造成的局灶性节段性缺血。 慢性肠膜系缺血和缺血性肠炎是单独的病例，不属于此列。

 2、分类：为非闭塞性和闭塞性两种类型。 

详见课程

 3、危险因素 

详见课程

诊断： 

主诉与查体不符的剧烈腹痛是 AMI 早期的经典表现，重症状轻体征。 可伴恶心、呕吐，腹泻、血便。常见白细胞升高，高乳酸血症，D 二聚体升高。但 D-二聚体阴性结果作为 AMI 排除标准欠妥当。1/3 患者可有发热、腹痛和血便三联征。 警惕弥漫腹膜炎症状，提示肠坏死。 漏诊所导致的后果十分严重。CTA 作为首选影像学检查。 故无明确病因的急性腹痛患者(特别是合并有心血管方面疾病的老年人)应疑诊为 AMI 直至 被推翻。

 缺血性肠炎（ IC ）诊疗思路

1、定义：

是一类因结肠血液供应障碍导致的肠壁缺氧损伤引起的急慢性炎症性改变。 两个易发生缺血的区域是 ①右回结肠动脉的末端——距离肠系膜上动脉的起始处最远 ②德拉蒙德（Drummond）边缘动脉——在脾曲处沿结肠壁走行，构成肠系膜上/下动脉 间的交通支。 

2、危险因素 （详见课程）

3、诊断： IC 的临床表现在很大程度上取决于局部缺血的程度和受累部位。腹部疼痛，便血和腹泻是最常见的症状。腹部疼痛通常被描述为“急性发作的绞痛”，并常常伴有排便的冲动。 进食会加重腹痛症状 增强 CT 可提示包括肠壁增厚、扩张、肠系膜绞窄、静脉怒张、腹水、肠壁内积气和门静脉气体。

这些特征（尤其是肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间的分水岭）的存在将提示 缺血性结肠炎的诊断，但不能完全与其他类型的结肠炎区分。CT 可排除腹痛的其它诊断 和穿孔等并发症。 早期内镜检查可确诊，帮助区分可采取保守治疗的和需要紧急手术的患者。

 AMI 和 IC 的鉴别诊断 （详见课程）

分析：

 ①病例 1 患者间断出现腹痛，查体无明显阳性体征，肠鸣音减弱，DDIM 轻度升高，反 复腹部 CT 无明显异常，因考虑 AMI 的可能性，在临床要时刻警惕及想到 AMI，及早完善增 强 CT，早诊断，早治疗，改善预后。 

②病例 2 患者表现为便血，CT 提示缺血性肠病，故诊断明确，临床治疗中善宁的使用 要慎重，避免加重肠管缺血。

 ③临床老年，有房颤病史，腹痛剧烈与查体不符合，要想到 AMI；对于 NOMI 要有概 念，与 II 型心梗相似，治疗时要充分补液，治疗原发病，改善肠系膜血流。

 ④DDIM 阴性对于排除 AMI 有鉴别意义，此次充分掌握肠管血运分布，当腹部 CT 平扫 提示肠管病变符合肠系膜血管分布时，要警惕 AMI/IC 的可能。

 转归：病例 1 术中造影见：肠系膜上动脉主干近中段夹层形成，真腔受压中-重度狭窄， 狭窄程度约 70%；假腔可见充盈缺损，累及范围约 3cm。以球囊扩张真腔狭窄段，于肠系膜 上动脉病灶处释放金属裸支架 1 枚，复查造影，支架位置、形态良好，肠系膜上动脉血流通 畅，远端分支显影良好，假腔消失。术后患者安返病房，痊愈出院。 病例 2 由于患者老年疾病较多，合并 AHF，家属转院。 

推荐阅读：2020 中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识