栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题： 心脏扩大待查——心事知多少

讲者：宋子琪医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等

上线时间：4月7日

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知识点总结

1、病例特点 

中年男性，慢性病程，急性加重。

患者以胸闷、喘憋、活动耐量下降 1 月余为主要表现。 

既往有血压升高、大量饮酒史。无心脏病家族史。 

查体提示脉搏快，血压高，心尖搏动左下移位，可触及抬举性搏动，心浊音界左侧扩大， 心律齐，可闻及奔马律。 

辅助检查提示超敏 TnI 升高，甲功、肾功正常，心电图未见 ST 段改变，左心室扩大， 射血分数下降，室壁运动弥漫性减低，冠脉造影可见三支病变。

 2、知识点学习 

（1）心衰的病因分析（详见课程）

（2）中国扩张型心肌病诊断和治疗指南（2018 版） 

A.定义：扩张型心肌病是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发 病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等。

 B. 临床表现：心室逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、传导系 统异常、血栓栓塞和猝死。

 C. 病因分类： 原发性： 家族性 DCM（FDCM）：常染色体遗传； 获得性 DCM：遗传易感+环境因素； 特发性 DCM：原因不明，排除全身性疾病； 继发性：全身性系统性疾病累及心肌。

 D.生物标记物： 基因：二代测序 抗心肌抗体（AHA） 抗线粒体嘌呤核苷异位酶（ANT）抗体 抗肾上腺素能β1（β1AR）抗体 抗胆碱能 M2 受体（M2R）抗体 抗肌球蛋白重链（MHC）抗体 抗 L-型钙通道（L-CaC）抗体

 E. 影像学检查：心脏核磁、胸片、心电图、冠状动脉造影、心脏放射性核素扫描检 查、心肌活检。 表现： 心脏扩大：早期左心室扩大，后期各心腔均有扩大； 左室壁运动减弱：多为左室壁运动弥漫性减弱，室壁相对变薄； 左室收缩功能下降：LVEF＜45%，LVFS＜25%； 其他：附壁血栓多发生在左室心尖部。

 F.诊断标准：心室扩大+心肌收缩功能降低： ①LVEDd＞5.0cm（女性），＞5.5cm（男性）； ②LVEF＜45%（Simpsons 法），LVFS＜25%； ③发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病。

 F. 病因诊断： 

家族性 DCM： DCM 诊断标准+家族史之一： 家系中有≥2 例 DCM 患者（包括先证者）； DCM 患者的一级亲属中有尸检证实的 DCM，或有不明原因的 50 岁以下 猝死者； 推荐常规检测 AHA 。

获得性 DCM（详见课程）。

特发性 DCM，符合 DCM 诊断标准，但原因不明，AHA 41-85%为阳性。 继发性 DCM： 自身免疫性心肌病：SLE，胶原血管病或白塞病等导致的心肌病； 代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：嗜铬细胞瘤、假装新疾病、微量元 素缺乏等导致的心肌病； 其他器官疾病并发心肌病：尿毒症性心肌病、贫血性心肌病或淋巴瘤浸润性心 肌病等。

 G.治疗原则： （详见课程）

3、诊断、治疗及转归

该患者长期大量饮酒史，不能除外酒精性心肌病可能，但该病一般影响心肌功能，冠脉 造影可无异常，日后待患者戒酒后需定期随访。

该患者住院期间已行冠脉造影，提示三支病 变，考虑缺血性心肌病可能。

患者血压高，高血压所致心肌损害亦不除外。

冠脉造影及支架置入：详见课程

 治疗：阿司匹林 100mg qd、氯吡格雷 75mg qd、瑞舒伐他汀 10mg qn、益适纯 10mg qd、曲 美他嗪 20mg tid、倍他乐克缓释片 23.75mg bid、诺欣妥 100mg bid 

转归： 心电图变化、超声心动图变化图见课程

 4、主任查房意见

1、此病例为心衰、心脏扩大的鉴别诊断，结合患者心肌酶升高，冠状动脉造影提示三支病变，患者缺血性心肌病诊断明确。 

2、患者有高血压病史，高血压早期可有心室肥厚，当合并心肌梗死时可有心室扩大，室壁 不厚。

3、患者有长期大量饮酒史，酒精性心肌病基本可以诊断，出院后随访患者戒酒后心脏变化。