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栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。
本期课程信息
讲题：血滤患者的导管相关血流感染
讲者： 徐丽玲 医生 北京大学人民医院免疫科
讨论专家：朱继红教授，余剑波教授等
上线时间：4月2日
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知识点总结
病例特点
1、 中青年男性，急性病程。
2、 主要表现为发热，伴畏寒寒战，右侧颈内静脉置管处压痛。既往糖尿病9年、糖尿病肾病2年、规律血液透析治疗半年。
3、 右侧锁骨下可见一1*0.5cm大小伤口，创面敷料干燥，未见渗血、化脓，右侧腹股沟处可见一股静脉置管，敷料干燥。
4、 白细胞、中性粒绝对值、CRP、PCT显著升高，导管中央静脉、外周静脉、导管处分泌物血培养均提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性。
知识点学习
1、导管相关血流感染的概述
（1）定义
血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的血液透析患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，且无其他明确的感染源，简称CRBSI。
（2）危险因素
全身因素包括免疫功能低下、使用免疫抑制剂、营养不良、贫血、铁过度、糖尿病
危险因素包括置管部位（股部较颈、胸部置管更易发生感染）、留置时间、使用不透气敷料、出口周围潮湿者感染率、体外循环、皮下涤纶套等，其中以留置时间最重要。
（3）致病菌
以革兰氏阳性菌最常见，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌占40%-80%，G-菌20%至40%。
非葡萄球菌中以肠球菌和革兰氏阴性杆菌多件。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染发生率呈升高趋势。
HIV阳性患者应警惕多微生物感染、革兰氏阴性、真菌感染。
2、导管相关血流感染的临床表现
发热和/或寒战：最常见的临床表现，但无特异性
局部感染：红肿热痛、局部渗出或脓性分泌物等
菌血症或败血症
血流动力学不稳定
精神状态改变
其它，如低温、酸中毒、低血糖等
迁移性感染：皮肤脓疱、细菌性心内膜炎、肺栓塞、脑脓肿、化脓性关节炎
骨髓炎或脓肿
3、导管相关血流感染的诊断
（1）何时怀疑有CRBSI？
血液透析患者出现下列情况时应警惕CRBSI：
Ø 发烧≥38℃，寒战或其他脓毒症表现，即使没有局部感染的征象（无其他原因可解释）
Ø 血行播散型病原菌感染（菌栓），转移性感染
Ø 持续或反复出现定皮肤植菌感染
（2）进一步明确诊断
Ø 拟拔除导管：留外周血培养及导管尖端培养
……
Ø 暂不拔除导管
……
（3）注意事项
Ø 在使用抗生素前采集血培养
Ø 尽量在最佳时间采取血培养：寒战或发热时
Ø 培养瓶做好标记，注明采集部位
4、导管相关血流感染的治疗
详见课程
主任查房意见
此病例重点阐述了血滤患者导管相关血流感染的诊疗思路。当患者出现发热且无其它局部感染灶、或反复皮肤定植菌感染等情况时，应注意警惕导管血流感染可能。对于导管血流感染的患者，血培养结果是明确诊断的必要指标。因此，早期、适时、正确的血培养检查十分重要。治疗上，应注意这类患者常需要规律血液透析，在血培养药敏的指导下还应该注意把握好抗生素使用的时机和剂量。
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