栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题： APL合并急性肝损伤

讲者：邓道兴 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，余剑波教授等

上线时间：3月31日

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知识点总结

病例特点

1.青年男性，急性起病；

2.以乏力为表现起病，三系异常，合并DIC，外周血及骨髓形态提示APL；

3.维甲酸、羟基脲 抗肿瘤治疗后迅速出现急腹症；WBC升高；转氨酶急骤上升，胆红素升高；腹部增强CT示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成，腹腔血性积液；合并消化道出血；

4.病情进展迅速，治疗无效死亡；

知识点学习

一、APL诊断

1、经典型APL：2017版WHO[1]定义为：Acute promyelocytic leukemia with PML-RARA；即只有形成PML-RARA融合基因才是经典型APL。

2、变异型APL：形态学类似APL，但是基因层面是RARA基因与其他基因形成融合基因（X-RARA）[2]。

3、APL样白血病：形态学或者免疫分型类似APL，但是实际上是其他类型白血病，比如其他FAB分型AML(非M3) [3]。

[1] Swerdlow SH, et al. IARC:Lyon 2017.

[2] Geoffroy MC, et al. Cancers (Basel).2020;12(4):967.

[3] Gupta M, et al. Cytometry B Clin Cytom. 2020;Dec 10.

二、APL合并静脉血栓(VTE)

1、APL未治疗即出现VTE

1）发生率：APL是VTE发生最高的急性白血病亚型，发生率约6.5%，而急性白血病（总体）发生VTE是 2%[4]。

2）发生机制：急性白血病发生VTE可能与DIC诱发的凝血系统激活相关，尤其是APL细胞能分泌促凝因子[4]。

[4] Ziegler S, et al. Thromb Res. 2005;115(1-2):59-64.

2、APL治疗后出现VTE

1）发生率：维甲酸联合化疗诱导治疗APL，约8.9%患者出现VTE；而单用化疗诱导治疗APL未见VTE发生[5]。

2）临床特征：发生VTE的APL患者特点：bcr3型PML-RARA, 高WBC, 表达CD2, CD15, FLT3-ITD阳性[5]。

3）发生机制：维甲酸诱导分化综合征，促进血栓形成[6]。

[5] Breccia M, et al. Leukemia. 2007 Jan;21(1):79-83.

[6] Montesinos P, et al. Blood. 2009 Jan 22;113(4):775-83.

3、APL合并VTE的临床处置

1） 目前缺乏研究数据[7]。

2） 严重血栓情况下可以使用普通肝素，但是存在出血风险[7]。

3） 如果使用低分子肝素， 应该依据血小板水平调整剂量(e.g. 血小板<30,停止使用)[7]。

[7] Sanz MA, et al. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-1643.

主任查房意见

此病例展示了APL合并深静脉血栓形成的临床特点以及预后。APL合并VTE死亡风险高，预后差，需要早期识别，比如通过WBC、免疫分型等。对于初诊APL，应该密切监测血象、DIC结果，保持FIB维持于150-200之间。对于合并严重血栓的患者，可以尝试小剂量肝素泵入抗凝治疗。