栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题： 急性胰腺炎病例分享

讲者： 智慧 医生（北京大学人民医院急诊重症监护病房）

讨论专家：朱继红教授，李佳教授，邓咏梅教授，曹宝平教授等

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上线时间

3月26日

知识点总结

1、病例特点

· 中年男性，急性病程，反复发作

· 腹痛（右上腹→右下腹），前倾位可缓解

· 查体：腹部平软，右下腹及中下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张

· 辅助检查：血淀粉酶升高，伴肝酶、胆管酶及胆红素（直接胆红素）升高；腹部 CT：胰腺头部及钩突多发渗出，考虑急性胰腺炎可能大，炎症累及十二指肠，腹盆腔少量积液，右侧盆壁及骶前软组织增厚，均为新发，新发脂肪肝。胆囊炎可能。

2、知识点学习

（1）痛风的管理与治疗（《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》）

（2）急性胰腺炎的分类及评估（《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》）

1）分类：

MAP 

MSAP 

SAP

CAP：危重急性胰腺炎（critical acute pancreatitis，CAP）是由 SAP 的定义衍生而来，伴有持续的器官功能衰竭和胰腺／全身感染，病死率极高。

2）严重度的评估：

Ranson 评分

APACHEⅡ评分

改良 CT 严重度指数( MCTSI) 

AP 严重度床边指数（BISAP)

改良Marshall 评分

3） 局部并发症：

急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）

急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）（通常见于 4 周后）

包裹性坏死（walled - off necrosis，WON）（通常见于 4 周后）

感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）不推荐采用“胰腺脓肿”这一术语

其他局部并发症：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等

4） 全身并发症

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 

器官功能衰竭（organ failure，OF）

脓毒症：SAP 患者若合并脓毒症（Sepsis），病死率升高（50％~80％）

腹腔内高压(intra-abdominal hypertension, IAH) 和腹腔间隔室综合征

(abdominal compartment syndrome，ACS)

胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)：可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发生于 AP 早期，但具体机制不明。

3、最终诊断、治疗及转归

最终诊断：急性胰腺炎(中重度，胆源性可能，高脂血症性及酒精性不除外)、胆囊炎、腹腔感染、痛风……

治疗：禁食水、营养支持；抑酸、抑酶、镇痛、抗感染。

转归：症状好转后出院。

4、讨论与总结

（1）如何选择影像学检查（《2019 年世界急诊外科学会重症急性胰腺炎诊治共识》）：

入院时，应进行US 检查，以确定AP 的病因（胆源性）（１C）。诊断存疑时，使用CT 来确认有无胰腺炎的存在（１C）。

所有 SAP 患者需行增强 CT 扫描（CECT）或 MRI 检查评估。CECT 评估的最佳时间是在症状发作后的 72~96h（1C）。

对病因不明的患者，应考虑磁共振胰胆管造影（MRCP）或 EUS 检查排查有无隐匿性胆总管结石（1C）。

（2）患者以右上腹痛发病，伴有胆红素升高，考虑与胆囊结石有关。目前对于胆源性胰腺炎的外科手术治疗观点不同。患者同时存在高脂血症、大量饮酒等高危因素，住院期间应注意宣教，出院后改善生活方式，避免反复发作。

（3）胰腺炎病情进展的不同阶段需关注的重点及治疗：前 2 周以全身炎症为主，包括ARDS、腹腔内高压、腹腔间隔室综合征等，应以通腹和抑炎为主。3~4 周以局部渗出为主，包括胰腺假性囊肿、急性胰周液体积聚、局部感染等，因此应注意局部症状，对症处理。