出血与抗凝——矛盾中抓关键，对立中找平衡

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出血与抗凝——矛盾中抓关键，对立中找平衡

114105 观看发布时间 2021-03-24

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北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：出血与抗凝——矛盾中抓关键，对立中找平衡

讲者：刘倩倩医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，王武超教授等

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上线时间

3月24日

知识点总结

1、病例特点

· 老年男性，亚急性病程；

· 腹痛 10 天，停服阿司匹林、华法林 1 周；左上肢疼痛、麻木 2 天

· 既往史及个人史：近 1 个月脑梗死；既往房颤，口服华法林，未规律监测INR；冠心病，PCI 术后；高血压；糖尿病；长期饮酒；

· 入院查体及辅助检查：

多发栓塞：右侧枕颞叶脑梗死伴出血可能、双肾可疑多发缺血/梗死、左上肢动脉栓塞；

周围血管动脉粥样硬化：肠系膜上动脉狭窄并血栓形成、腹主动脉及左下肢动脉硬化并斑块；

肺动脉增宽，肺动脉栓塞不除外。

2、知识点学习

（1）血栓性疾病诊断思路

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（2）《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识 2019》

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3、进一步检查的结果、主要诊断、治疗及转归

检查结果：肿标筛查正常；甲功 7 项：甲状腺过氧化物酶抗体 226↑；免疫：狼疮抗凝血因子检测、免疫 8（IgA IgG IgM C3C4 ASO RF）、抗心磷脂抗体、β 2-糖白 1、自身抗体谱 5 项：正常；抗核抗体 1:80 斑点型。凝血因子检测：凝血因子VIII、IX 升高（有研究表明，FVIII>200u/dl、FIX>150u/dl 静脉血栓形成风险升高）；血栓弹力图（见下图，CK、MA 正常高值，血栓风险更高）

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主要诊断：肠系膜上动脉狭窄、血栓形成；上肢动脉栓塞；出血性脑梗死……

治疗：禁食水、营养支持；法案明 5000iu ih qd，桥接拜瑞妥 10mg po bid；控制血压、血糖。

转归：患者上肢疼痛、腹痛逐渐缓解，无便血、呕吐、停止排便排气等新发症状；无新发神经功能缺损症状，复查头部CT 脑梗死后出血范围逐渐减小；监测血常规、DIC 全项基本正常。自动出院。

4、讨论与总结

（1）患者既往有房颤病史，口服华法林，未规律监测 INR；腹痛后停用抗凝药物，推断血栓事件发生在停用阿司匹林及华法林之前，与房颤、抗凝治疗未达标有关。房颤患者，如出现腹痛、上肢疼痛、急性脑梗死等表现时，应想到动脉血栓栓塞的可能。

（2）急性脑梗死后出血的诊治（见前述）。

（3）急性脑梗死后出血抗栓时机的选择及抗栓药物的选择。如果确定为房颤引起的血栓栓塞事件，可以启动抗凝治疗。如果无栓塞的可能，则启动抗板治疗。根据血栓弹力图可得到相关提示。

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