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栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。
本期课程信息
讲题： 缩窄性心包炎一例
讲者： 尹伊楠 医生（北京大学人民医院急诊科）
讨论专家： 朱继红教授，余剑波教授等
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知识点总结
病例特点：
1. 青年男性，慢性病程，渐进性加重
2. 黑便伴纳差2个月，化验提示小细胞低色素性贫血、便潜血阳性。
3. 既往可疑CTD病史，曾有口腔、外阴溃疡表现，曾口服激素治疗。缩窄性心包炎（病因未明）、心包剥脱术后，术后仍反复水肿、浆膜腔积液。
4. 超声心动提示双房显著扩大，二尖瓣、三尖瓣中-重度反流。
知识点学习：
1、缩窄性心包炎-病因学
l 结核高发地区：
2012年上海第二军医大单中心研究提示结核分枝杆菌感染占首位65%，其次为特发性、心脏手术后、结缔组织病相关、胸部外伤相关。2014年南非单中心研究-怀疑以及确诊结核的占90%。
l 非结核高发地区：
1999年Mayo clinc统计发现，特发性比例降低但仍占首位，心脏手术相关、放疗相关的比例增加，感染相关的比例均低。2012美国John hopkins单中心研究、2013德国单中心研究——特发性占一半左右，其次为心脏手术相关。
2、缩窄性心包炎-病理生理及临床表现
正常人在吸气时胸腔内压力下降，引起右心的回心血量增加，这时右心室会一过性增大来适应增加的静脉回流。而在CP的患者，由于僵硬没有弹性的心包限制了右室的扩张，导致上述过程无法实现。在此情况下，右心容量只能通过室间隔移位来得到扩张。因此，CP患者常出现静脉压力升高以及心输出量降低相关的症状、体征（如图）。
3、缩窄性心包炎-超声心动
Mayo clinic超声诊断标准，主要包括三条特征：
1）呼吸相关的室间隔摆动；
2）通过组织多普勒的方法测定内侧二尖瓣环舒张早期运动速度峰值e‘，由于缩窄性心包炎并非心肌本身的病变，因此e’不会降低甚至会升高，≥9cm/s；
3）呼气时肝静脉舒张期逆向血流。
诊断敏感性及特异度：
Source：Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria [J]. Circ Cardiovasc Imaging,2014 May;7(3):526-34.
4、缩窄性心包炎-治疗及预后
l 2004 JACC：部分患者未经心包剥脱手术，单纯药物治疗即获得缓解。但这部分患者通常炎症指标升高、核磁表现出钆延迟强化，提示炎症处于活跃状态。
l 绝大部分CP是慢性的、进展性的。利尿剂只能一时缓解症状，唯一有确定疗效的治疗是心包剥脱术。
l 接受心包剥脱术后，围手术期死亡率在4-7%左右。
病例点评：
1. 患者接受心包剥脱术后仍反复出现静脉压力升高的临床表现，难以解释，需考虑心包剥脱不完全的可能性，此外，必要时重新评估缩窄性心包炎的诊断。可请经验丰富的超声科医师复查超声心动，观察是否符合Mayo clinic超声诊断三条特征。
2. 继续跟踪免疫相关检测结果，明确免疫病诊断，进一步挖掘该患者缩窄性心包炎的可能病因，该患者如果为特发性、免疫性缩窄型心包炎，预后稍好，如果其他原因的缩窄性心包炎预后差。
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