栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题： 横看成岭侧成峰

讲者： 马勇 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家： 朱继红教授，杜昌教授等

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知识点总结

病例 1 :

患者，男性，58 岁，主因“言语不利 3 天” 就诊。既往史：高血压、糖尿病病 史 6 年，否认心脑血管疾病病史。

辅助检查提示 WBC 升高、PLT 重度减低，CRP 升高，肌酐升高，低钠血症，头颅CT 及神经系统查体阴性。 

进一步完善检查：

胸部 CT：双肺多发感染可能，应警惕多发占位可能。 双侧胸腔极少许积液。 肝右叶 混杂密度影并多发积气，肝脓肿可能。

腹部 CT：肝右叶多发低密度影，伴气-液平，考虑脓肿可能大

头 MRI

最后诊断：

1.脓毒血症(肺炎克雷伯杆菌)

   1)细菌性肺炎（肺炎克雷白杆菌）

   2)肝脓肿

   3)脑脓肿(可能性大) ；

2.2 型糖尿病  糖尿病视网膜病变（双眼  I 期） ；

3.高血压病（3 级，极高危） ；

4.血小板减少症 ；

5.低蛋白血症 ；

6.胃食管反流病 ；

7.下肢静脉血栓形成 ；

8.中度贫血。

病例 2 :

患者，女性，64 岁。主因“发热 7 天”就诊。

既往史：高血压病史；糖耐量异常 2年，未规律监测血糖，未服药，否认心脑血管疾病病史。 辅助检查提示 WBC 明显升高、PLT 重度减低，CRP 升高。 

感染灶评估

胸部 CT：右肺上叶前段磨玻璃结节，建议随诊。双肺散在实性结节影，考虑良性/陈旧 性病变。 双肺支气管血管束增粗，透亮度减低。考虑和吸气程度及呼吸运动伪影有关

腹盆部 CT：肝右叶多发低密度结节，结合病史首先考虑肝脓肿可能，需警惕占位可能

头 MRI：双侧大脑半球多发异常信号影，并周围水肿，首先考虑脑脓肿

血培养： 血培养阳性，拉丝试验阳性，该菌可能为高毒力肺炎克雷伯菌(hvKp)，毒力强，主要引起肝 脓肿及播散性感染，如：脓毒症、脑膜炎、眼内炎等。 肝穿刺引流液细菌培养：肺炎克雷伯菌+++。

最后诊断：

1.脓毒血症(肺炎克雷伯杆菌)

   1)细菌性肺炎（肺炎克雷白杆菌）

   2)肝脓肿

   3)脑脓肿 2.2 型糖尿病  

3.高血压病（2 级，极高危）  

4.血小板减少症   

5.中度贫血

病例特点:

二者均无明显呼吸道及肝脏症状、体征，均为糖尿病状态，血糖控制欠佳。

病例 1 入院时无发热，言语不利伴血小板减少、肾损伤，次日发热后期出现贫血，肝脓 肿诊断明确，肺炎克雷伯，肝肺脑侵袭。

病例 2 发热就诊，首次 WBC41.75，最高达 49.21，出现类白血病反应，肝脓肿诊断明确， 高毒力肺炎克雷伯，肝肺脑侵袭。抗感染后 WBC 下降明显。

知识点学习：

血小板减少的常见原因 

文献报道，使用高毒力肺克（hvKP）感染小鼠模型的研究发现，hvKP 通过诱导血小板聚集 和凋亡以及抑制巨核细胞成熟导致血小板下降。

hvKP 与普通肺炎克雷伯菌主要区别：

①cKP 多发生在长期卧床或住院的免疫功能低下的患者，而 hvKP 可以感染无基础疾病的年轻人群； 

②hvKP 感染多以原发性肝脓肿为首要症状，并可以导致其他组织的迁徙性感染灶，包括脾 脓肿、 肺脓肿、眼内炎、脑膜炎等；

③ hvKP 培养后的菌落多为高黏性，实验室用黏丝试验来测定肺炎克雷伯菌是否具有高黏性 高毒力肺炎克雷伯菌肝脓肿更常见于糖尿病患者。

主任点评：

对于这个患者血小板减少的原因与 TTP 鉴别相对简单，因该患者没有核心的微血管溶血表现。肺克感染，尤其是高毒力肺克感染，可引起多部位病灶，除可见的肝脓肿之外，还可出现眼内炎、脑脓肿、肺感染等多部位的肺克引起的侵袭性综合征。对于肝脓肿（肺克感染） 的患者都要考虑进行多部位病灶的排查。对于血小板减少的患者，除了考虑常见的原因，还 要考虑可能与重症感染相关。治疗上，临床上常见的高毒力肺克多为敏感菌，选用常用的抗 生素只要可透过血脑屏障的，多数情况下抗感染效果较好。