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栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。
本期课程信息
讲题：不明原因咯血
讲者：李夏 医生（北京大学人民医院急诊科）
讨论专家：朱继红教授，余剑波教授等
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知识点总结
1.病例特点：
(1) 中老年男性，急性病程；
(2) 以咯血为主要表现；
(3) 有长期的吸烟史；
(4) 胸部影像学可见左肺上叶、下叶背段多发磨玻璃影，上叶前段为著；
(5) 自身抗体谱中抗ENA抗体-U1RNP、AMA-M2抗体阳性；
(6) 病程中有次氯酸钠接触史。
2.知识点学习：
(1) 咯血的分类：
咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出，根据咯血量分为小量、中量及大量咯血。通常规定24小时内咯血小于100mL为小量咯血，100~500ml为中量咯血，24小时咯血量大于500ml或1h内咯血量大于100ml为大量咯血。
(2) 咯血的急诊处理：
3.咯血的病因：
(1) 肺部疾病导致咯血
(2) 肺外疾病导致咯血
(3) 医源性因素导致咯血
(4) 隐源性咯血
4. 次氯酸钠中毒：
该患者在疫情期间有明确“84消毒液”接触后咳嗽、停止接触后缓解病史，再次接触“84消毒液”出现咳嗽，近1个月后出现咯血。“84消毒液”主要成分是次氯酸钠，当次氯酸盐溶于水时，活性物质主要是次氯酸，而不是解离的次氯酸根离子。次氯酸盐是一种氧化剂，其潜在的毒性与其氧化能力和相关溶液的pH有关。次氯酸盐与皮肤和粘膜接触时的腐蚀活性也会引起次氯酸盐的毒性，这可能在以下三种情况下发生：
(1) 次氯酸盐可能与水结合，存在于口腔，食道，胃和呼吸道的粘膜中，形成次氯酸。次氯酸迅速形成盐酸和游离氧自由基。盐酸和游离氧自由基可通过破坏细胞蛋白而导致细胞毒性损伤。
(2) 次氯酸盐可能会与氨基产品或含氮废物发生反应，生成氯胺气体。吸入的氯胺与呼吸道粘膜中的水分发生反应，释放出氨，盐酸和自由基，会在呼吸道产生急性刺激或对那些职业暴露的人反复发作哮喘。在高浓度下，这些试剂可能引起腐蚀作用，导致细胞受伤，包括化学性肺炎和水肿。
(3) 次氯酸盐与酸混合时会释放氯，氯会与水反应形成盐酸和次氯酸，从而损坏潮湿的组织。次氯酸迅速分解为盐酸和新生氧，可产生氧自由基。这些产物会破坏细胞蛋白，并对呼吸道细胞造成细胞毒性损害。由于其较小的分子大小和适度的水溶性，大量的氯气可能无法溶解在潮湿的上呼吸道中，从而影响整个呼吸道。
但尚未检索到次氯酸盐中毒导致咯血的相关报道，该患者胸部CT未见明确肺炎、肺水肿表现，密切监测患者脱离次氯酸盐环境后咯血症状及影像学的变化可能有助于次氯酸钠导致呼吸道化学损伤发生咯血的诊断。
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