栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：防不胜防

讲者：于悦 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，余剑波教授等

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知识点总结

倪XX，男，71岁，因“头晕、低血压”来诊

病例特点:

老年男性，急性病程，高血压、糖尿病、慢性肾功能不全病史

胸背痛伴头晕呕吐、低血压

ECG：窦性心动过缓，未见明显ST-T改变

心损：MYO轻度升高，CKMB、TNI阴性；血气无酸中毒、低氧、电解质紊乱

FDP、D-Dimer显著升高

胸部CT：主动脉增宽，主动脉弓及胸主动脉钙化内膜片内移

CTA：升主动脉、主动脉弓、降主动脉至左侧髂总动脉内膜向腔内移位，见真假两腔形成。

诊断：

主动脉夹层（Stanford A）

高血压

糖尿病

慢性肾功能不全

知识点学习：

急性心动过缓病因：

缺血/梗死；

手术或手术创伤；

自主神经紊乱（颈动脉窦超敏反应；神经介导性晕厥；情境性晕厥如:咳嗽、排便、声门刺激、治疗过程、排尿、呕吐；睡眠伴或不伴睡眠暂停）

代谢相关：

酸中毒；低钾血症；高钾血症；低体温；低氧

药物相关：

降压药：β阻剂，可乐定，甲基多巴，非二氢吡啶CCB，利血平

抗心律失常药：腺苷，胺碘酮，决奈达隆，氟卡尼，普鲁卡因胺，普罗帕酮，奎尼丁，索他洛尔

精神类药物：多奈哌齐，锂，阿片类镇静药，吩噻嗪类止吐药和抗精神病药，苯妥英，SSRI，三环类抗抑郁药

其他：麻醉药，肌松药，大麻，地高辛，伊伐布雷定

不明原因低血压/休克初始治疗流程

致命性胸痛诊治流程

主动脉夹层

1）危险因素：高血压，动脉粥样硬化，已知主动脉瘤，已知主动脉瓣膜病，心脏手术，马凡综合征，医源性等

2）临床表现：

典型临床表现：突发、持续性、剧烈的撕裂样或刀割样的胸、背部疼痛，伴有恶心、呕 吐等症状，疼痛可向撕裂方向转移

不典型表现：卒中表现，局灶性神经功能障碍，缺血性脊髓损伤表现，截瘫，腹痛，急性下肢缺血，小腿、臀部疼痛，

3）引起心动过缓原因：1、累及冠状动脉，冠状动脉供血不足，累及窦房结和房室结；2、持续出血牵拉压力感受器，通过迷走反射诱发

4）引起低血压原因：1、累及冠状动脉导致急性心梗、心源性休克

夹层破裂引起的心包填塞

急性主动脉瓣关闭不全

胸、腹主动脉夹层突破外膜，引起血胸或腹腔致命性失血

发病年龄大，交感神经反应迟钝，强烈持久疼痛反而使血管运动中枢受抑制，阻力血管、容量血管舒张，心排血量减少，血压下降

持续出血牵拉靠近心脏大血管壁上的机械感受器，通过迷走反射诱发

夹层内膜撕裂脱落引起周围动脉阻塞或狭窄，阻塞部位在主动脉弓，累及双侧锁骨下动脉，导致假性低血压

5）诊断

临床三联征：

突发胸部/腹部疼痛，呈锐痛、撕裂痛或撕扯痛

脉搏变化（无近端肢体或颈动脉搏动）和/或血压差（双上肢血压差＞20mmHg）

胸片提示纵膈和/或主动脉增宽

基于以上3种特征AAD可能性：仅有脉搏变化或血压差，或3种特征任意组合：≥83%

                                              仅有胸片提示纵膈和/或主动脉增宽：39%

                                              仅有疼痛：31%

                                              三者均无：7%

AAD风险评分：

高危因素：如马凡综合征，主动脉疾病家族史，已知主动脉瓣膜病，已知主动脉瘤，或主动脉操作（包括心脏手术）病史

突发胸部、背部或腹部疼痛，程度剧烈，伴有撕扯或撕裂感

体格检查见灌注不良体征：脉搏微弱或消失、收缩压差异或定位性神经功能障碍，主动脉舒张期杂音，低血压/休克

每组记1分

AAD风险评分联合D-dimer：AAD-RS 0分+D-dimer阴性可有效排除AAS

                          AAD- RS＞1分+D-dimer＞5000ng/ml诊断AAS敏感性100%

6）急性胸痛急诊室诊断过程与针对性风险评分和管理