栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：当TTP遇上ACS

讲者：张颖 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，余剑波教授等

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知识点总结

患者梁XX，男，95岁，主因“纳差、情绪不稳1周，加重1天”就诊。

病例特点

1.老年男性，急性病程，否认高血压、糖尿病及吸烟史

2.意识障碍伴单侧肢体肌力下降，头颅CT提示脑梗塞

3.TnI持续升高，ECG未见明显ST-T改变，无胸痛、胸闷

4.重度PLT减少

5.轻度贫血，LDH升高，胆红素升高且间接胆红素为主

6.肾功能不全

辅助检查：

知识点学习：

1. TTP的诊断

1） TTP的诊断标准

TTP诊断需具备以下各点：

1. TTP临床表现：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、精神神经症状、肾脏受累、发热

2. 典型的血细胞计数变化和生化改变

3. 血浆ADAMTS13活性显著降低

4. 排除HUS、DIC、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病

2） TTP的诊断流程

3）ADAMTS13不易快速检测时，应用评分系统评估是否存在ADAMTS13严重缺乏 

2. TTP的发病机制

TTP分为遗传性和获得性，后者又分为特发性和继发性。ADAMTS13缺陷是TTP发病的中心环节。遗传性TTP是由编码ADAMTS13的基因突变导致的先天性ADAMTS13缺乏所致。特发性TTP病因不明，多数与自身免疫紊乱有关，94%~97%获得性TTP患者血浆中可检测出抗ADAMTS13自身抗体。继发性TTP的常见病因有自身免疫性疾病（多为SLE）、感染、药物、恶性肿瘤、妊娠、造血干细胞移植等。

vWF裂解蛋白酶被证实为基质金属蛋白酶家族的第13位成员，命名为ADAMTS13。vWF是主要由内皮细胞分泌的多聚体，具有参与血小板粘附和运载凝血因子VIII的功能。血管损伤、多种激动剂（如肾上腺素、凝血酶等）均可刺激内皮细胞产生超大型VWF多聚体（UL-VWF）。UL-VWF介导血小板粘附内皮细胞表面的能力较正常VWF多聚体很强，还可直接介导血小板之间的聚集。生理情况下，UL-VWF瞬间被UVWF裂解酶裂解成更小的血浆VWF多聚体，避免血小板过度聚集所致血栓形成。TTP患者中由于基因缺陷或者自身抗体，导致严重ADAMTS13缺陷，从而引起这种血小板高粘附的超大VWF多聚体持续累积，富含血小板的微血栓在小动脉和毛细血管内自发形成，导致组织缺血，产生破碎红细胞。因此TTP临床表现包括两方面，一是血栓性微血管病的表现，微血管病性溶血性贫血和消耗性血小板减少，二是器官缺血，包括脑、心、肾、肠系膜血管等。

3. TTP的疾病严重程度与预后——TnI升高是TTP死亡的独立预测因素

TTP患者常见心脏受累，但可能诊断不足，必须监测胸痛症状、肌钙蛋白水平及心电图改变。心律失常、严重的心肌梗死、心源性休克、心脏骤停和/或Takotsubo心肌病罕见，但会导致早期死亡。心肌缺血是TTP最常见的死亡原因之一。TTP患者肌钙蛋白升高，通常无临床症状和心电图改变，但与死亡相关。

TTP预后不良的因素包括：年龄、肌钙蛋白升高、中枢神经系统、诊断延误、输血小板、LDH升高、难治性、首次急性发作、种族等。其中肌钙蛋白升高这一点中提到，TnI升高与难治性和死亡率增加相关，并且TnI升高需高度怀疑心肌缺血，密切监测对识别早期死亡的风险至关重要。多项临床试验证实TnI升高是TTP死亡的独立预测因素。

4. TTP合并ACS

1） TTP合并ACS的尸检病理

一项对TTP患者的尸检研究，TTP是这些患者死亡的中间或者促进或者合并因素。最常见TTP相关的的解剖发现是血栓和/或栓子，其次是出血和梗死。最常见的直接死亡原因是心脏，包括心脏骤停和心肌梗死。

老年男性，有高血压、外周动脉疾病，下肢动脉手术后感染，化验检查提示TTP，在开始治疗前突发心脏骤停去世，图1病理大体标本上可见棕白色斑点在左室心外膜下心肌和室间隔，图2显微镜镜下可见肌束坏死和出血，图3显微镜下可见心肌内的小血管闭塞和肿胀，主要是由于血小板和纤维蛋白血栓。

2）ADAMTS13水平与心血管疾病有关

2009年发表的一项在年轻患者（男性小于45，女性小于55）中进行的研究，他们因缺血事件就诊，包括CHD、UA、AMI、TIA、PAD。低水平ADAMTS13和高水平VWF人群患心血管疾病的风险明显升高，OR值分别是5.1和2.0。在冠心病亚组中更显著，低水平ADAMTS13较高水平的OR值是8.2。结论是ADAMTS13和VWF水平和心血管疾病强相关。

3）TTP合并ACS的临床特点

2020年发表的基于一个大型TTP患者数据库的回顾性研究，总共纳入了15000余例患者，ACS的发生率在6.6%，其中55岁以上较年轻患者发生率明显增加。一项2013年发表的研究，TTP患者的住院死亡率为11.1%，急性心肌梗死率为5.7%。老年患者住院死亡的预测因素有：急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、充血性心力衰竭、急性脑血管疾病、肿瘤和败血症。预测急性心肌梗死的因素有：年龄、吸烟、基础冠心病和充血性心力衰竭。TTP合并急性心梗和不合并心梗的生存曲线分析显示合并心梗者死亡风险更高。