栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：食宿相兼1：咯血遇到ACS

讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，王武超教授等

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知识点总结

一、病例特点

（1）老年女性，慢性病程，近期加重。

（2）1 个月前间断出现胸痛，自行又服硝酸甘油可缓解，2 天前症状加重，伴⼤汗，⾃服硝酸甘油未缓解，伴头痛、腰痛。

（3）既往史：PCI 术后、CABG 术后；糖尿病，糖尿病肾病，肾功能不全，CKD5 期，腹膜透析。

（4）入院检查：血常规：WBC 10.17×109/L ，NE% 85.1%，Hb 128g/L，Plt 175×109/L；CRP 136.7mg/L；TNI 0.15ng/ml，CK-MB 7.7ng/ml，Myo735ng/ml，NT- proBNP 大于上限；凝血：PT 13.1s，PTA 79%，APTT 31.5s，FIB 812mg/dL↑，D- dimer 290ng/ml；生化 ：K 3.43mmol/L，Na 136.4mmol/L，BUN 19.2mmol/L， SCr 743umol/L，eGFR4.01ml/min/1.73m2；血气分析：pH 7.393，PaO2 175mmHg， PaCO2 32.9mmHg，Lac 2.6 mmol/L。

（5）最终诊断（主要）：急性冠脉综合征、急性⾮ ST 段抬⾼型心肌梗死、PCI 术后、CABG 术后、糖尿病、糖尿病肾病

（6）入院后治疗：抗凝+双抗。经治疗后，患者间断咯血，色鲜红，无血块，量不大。

二、知识点学习

1、咯血的病因

2、致命性咯血的识别与急救

（1） 高龄，心肺功能差，咳痰无力，支气管移位引流障碍。

（2） 满又血痰、烦躁、大汗、胸闷

          咯血量判断：<100ml(24h)小量咯血；

          100~500ml(24h)中量咯血；

          >500ml(24h)或 1 次咯血量≥100ml 大量咯血。

（3） 双眼凝视、意识不清、三凹征等。

紧急处理：体位引流，气管插管，支气管动脉栓塞

3、治疗

（1） 微量出血不需要治疗或进⼀步评价的出⾎。继续 DAPT，继续 OAC 或停⽤ 1 次。

（2） 轻度出血需要治疗但不需要住院治疗的出⾎。继续 DAPT，应考虑缩短DAPT 时间或降级 P2Y12I（如替格瑞洛改为氯吡格雷），尤其反复出⾎者。三联抗栓治疗降级为双联，优选氯吡格雷+OAC。

（3） 中度出血引起明显失血（HB↓>30g/L),需要住院治疗的出血，血流动力学稳定，无快速进展。考虑 DAPT →SAPT，尽早恢复 DAPT。除极⾼血栓风险（ 如机械瓣，⼼脏辅助装置）者，停用OAC 甚至拮抗至出血控制，出血控制后： 三联→双联治疗，优选氯吡格雷联合 OAC，双联→停用抗板。

（4）重度出血严重失血（HB↓>50g/L),需要住院治疗的出血，血流动力学稳定，无快速进展。考虑 DAPT →SAPT。经治疗出血仍持续或不能进⾏治疗，考虑停用所有抗栓药物，出血停止后，重新评估 DAPT 必要性。除极⾼血栓风险（如机械瓣，⼼脏辅助装置）者，停⽤ OAC 甚⾄拮抗⾄出⾎控制，出血控制后：三联→双联治疗，优选氯吡格雷联合 OAC，双联→停⽤抗板。

（5）危及⽣命的出血即刻威胁患者⽣命的严重出血：即刻停⽤所有抗栓药物出血停⽌后，重新评估 DAPT 或 SAPT 的必要性，停⽤ OAC 并进⾏拮抗。

4、血栓弹力图动态监测整个凝血过程可反映血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息，可预测血栓及出血风险。