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谷云飞：CD肛瘘的治疗（中国研究）
肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变。肛瘘的AGA分类分为简单性肛瘘和复杂性肛瘘，Park分类分为经括约肌型肛瘘、括约肌间型肛瘘、括约肌上型肛瘘和括约肌外型肛瘘。其合并的肛周病变有肛周脓肿、肛裂、皮赘外痔、直肠阴道瘘和直肠狭窄，肠道病变部位有回肠型、结肠型、回结肠型和上消化道型。而相当一部分肛瘘是由于克罗恩病肛周病变引起的，其治疗方案有内科保守治疗和外科手术治疗，外科手术治疗有保留括约肌挂线术、推移皮瓣术、肛瘘结扎术、视频辅助肛瘘手术，其中挂线术应用较多，术后1周注射英夫利西单抗，3次注射后撤出引流挂线。如果脓肿再发，则行再次挂线引流；如果瘘管未闭合，则行确定性手术。在疗效评估及检测指标中，所有的患者都应该在英夫利西单抗治疗前进行临床评估，肛瘘治疗的评价分为临床治愈、改善、无效、复发这4个等级。而评价炎症性肠病的活动则应用CDAI（克罗恩病临床活动指数）。
研究结果表明英夫利西单抗治疗后CDAI较前降低，80.2%患者肛瘘临床治愈，70.1%患者维持瘘管的临床治愈。合并肛周脓肿行挂线引流的患者中，74.1%患者维持瘘管的临床治愈；活动性肛瘘行挂线引流的患者中，66.0%患者维持瘘管的临床治愈；行推移瓣手术的患者中，72.2%患者维持瘘管的临床治愈。
在讨论里，可根据以下方法初步分辨CD相关肛周病变和非CD相关肛周病变。CD相关肛周病变里面，瘘管内口位于齿状线以上，瘘管外口距肛缘大于3cm并可多发，瘘管比较宽大，可合并皮赘、非中性肛裂等其他肛周病变，脓肿或瘘管的复发部位与原病灶不一致，且常伴有其他胃肠道症状及肛周疼痛；而非CD相关肛周病变里面，瘘管内口位于齿状线以下，瘘管外口距肛缘小于3cm，常为单发，瘘管比较细，一般无其他肛周病变，脓肿或瘘管的复发部位与原病灶一致，且不常伴有其他胃肠道症状及肛周疼痛。而依据CD肛瘘的局部特征可及时诊断CD，包括疣状皮赘、肛裂、肛周脓肿、直肠阴道瘘和直肠狭窄。在临床上，由于对CD并发肛瘘的认识不足，外科医生对CD并发肛瘘的漏诊率往往比内科医生高。
单中心的研究表明，充分引流+英夫利西单抗治疗CD肛瘘疗效比较确切。拆线时间的选择上，过早拆除引流线，由于英夫利西单抗起效迅速常使瘘管外口闭合过快，而内部管道仍然存在易导致引流不畅而继发肛周脓肿；长期的引流而不适时拆除引流线也会延迟瘘管的闭合；终身挂线对于患者生活质量的影响毋庸置疑；通过评价局部症状的改善以及疾病的缓解作为拆除引线的依据尚不充分。因此，我中心认为拆除引线的最佳时机为：挂线引流和英夫利西单抗治疗后CDAI显著下降；局部瘘管周围红肿明显消退；瘘管管径明显缩小；冲洗有阻力和按压瘘管外口无明显渗出液。
在前景展望中，自体干细胞移植正慢慢在临床上应用。
中国医学论坛报
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