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Stroke：脑出血的长期血压目标值应该是<120 mmHg?

2023-03-16作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

血压（Blood pressure，BP）管理是自发性脑出血（ICH）二级预防的基石。高血压控制不佳的ICH幸存者不仅更有可能再次发生ICH，而且还面临着更高的主要不良心脑血管事件（MACCE）和死亡率。当前AHA/ASA ICH指南建议ICH幸存者的血压目标为<130/80 mmHg。然而，关于更积极的BP目标是否能进一步减少脑出血后出血性卒中和MACCE的复发，目前缺乏确凿证据。

在SPRINT试验中，收缩压（SBP）低于120 mmHg可降低所有心血管事件和死亡的风险，但卒中幸存者被排除在本研究之外。在ACCORD试验中，卒中患者也没有很好的代表性，SBP<120mmHg降低了卒中风险，但没有降低心血管风险。在SPS-3试验中，近期腔隙性梗死患者的目标SBP<130 mmHg降低卒中风险未达到显著性差异，而显著降低了ICH风险。此外，已发表的证据表明，实现较低的血压控制目标可能会增加心血管事件和死亡率的风险，尤其是糖尿病和严重冠状动脉疾病患者。

为ICH幸存者确定最佳血压控制目标的最大问题是缺乏专门针对这一高风险患者人群的研究。大多数高血压试验招募了既往无脑出血的高血压或心血管疾病患者。更积极的血压控制对脑出血幸存者的影响可能特别重要，因为他们患复发性脑出血（每年约4%~5%）和缺血性卒中或缺血性心脏病（每年约2%~3%）的风险更高。

2023年1月来自美国的Alessandro Biffi等在Stroke上公布了他们的研究结果，他们利用2项大型、正在进行的单中心前瞻性研究的纵向数据，以确定在ICH后把血压降低到当前建议的血压目标值以下是否与进一步减少ICH复发和MACCE，而不会相应增加死亡率。

分析了来自2项队列研究的1828名自发性脑出血幸存者的数据。ICH后3个月和6个月，以及此后每6个月记录一次随访血压测量结果。感兴趣终点为严重不良心脑血管事件（复发性脑出血、缺血性卒中、心肌梗死）、血管死亡率（定义为复发性脑卒中、缺血性卒中或心肌梗死引起的死亡率）和全因死亡率。

在46.2个月的中位随访中，我们观察到166例复发性脑出血、68例缺血性卒中、69例心肌梗死和429例死亡。与收缩压为120至129mmHg的ICH幸存者相比，收缩压<120 mmHg的复发性脑出血（调整后的危险比[AHR]，0.74[95%可信区间，0.59–0.94]）和严重不良心脑血管事件（AHR，0.69[95%可信范围，0.53–0.92]）的风险更低。全因死亡率（AHR 0.76[95%可信限，0.57–1.03]）和血管死亡率（AHR0.68[95%可信，0.45–1.01]）没有显著差异。对于年龄>75岁或mRS为4至5者，收缩压<120 mmHg与全因死亡率增加相关（AHR分别为1.38[95%可信区间，1.02–1.85]和1.36[95%可信范围，1.03–1.78]），但与血管死亡率无关。我们发现舒张压<70 mmHg的ICH幸存者与70至79 mmHg的ICH患者的预后率没有差异。

最终作者认为，对于脑出血幸存者，将收缩压控制在120 mmHg以下可降低严重不良心脑血管事件的风险，而不增加死亡率。我们的研究结果值得在专门的随机对照试验中进行验证。

来源：脑血管病及重症文献导读

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