由县域总医院牵头，整合县域慢病管理资源，实施县域慢病管理中心建设，构建资源融合、服务协同、责任共担、利益共享的慢病防控网络，形成县乡村联动覆盖“防、筛、诊、治、管、教”全流程县域慢病协同管理体系，把慢阻肺共病作为重点管理病种，发挥县、乡、村一体化家庭医生团队优势和主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，提升县域医疗服务能力和慢阻肺防控管理水平，实现慢病信息数据融合共享，增强居民慢病预防意识，控制慢阻肺主要危险因素，逐步提高主要慢阻肺共病知晓率、治疗率和控制率，降低发病率、并发症发生率和死亡率，减轻慢阻肺共病带来的经济负担，构建科学合理就医格局，推动实施分级诊疗，提高居民健康水平和生活质量。

1.统筹资源，协同推进。统筹县乡村实施慢性病防治管理的医疗资源，明确职责分工，建立上下联动、横向协作、服务对象参与的慢病（重点是慢阻肺共病）综合防治机制，有序推进慢性病“防、筛、诊、治、管、教”的全流程管理。

2.规范流程，提升效率。升级智能慢性病管理信息系统，结合群众健康体检、慢病筛查、疾病门诊住院诊疗和慢病日常管理等工作实际，完善信息化功能，提升智能化水平，优化管理流程，提高工作效率，满足慢病管理实际需求。

3.强化服务，确保质量。坚持预防为主，中西医并重原则，强化慢阻肺早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防融合，按照国家慢性病管理规范，将慢阻肺共病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标进行分标管理，由医共体成员单位县级医院专科专家团队、乡镇医院全科医生团队和村卫生室家庭医生分工协作，实施分级、分标、网格化分类管理，实现三级共管、协同服务，服务内容全面覆盖基本公卫服务项目，提升管理质量。

4.互联互通，共建共享。联通智能慢病管理系统、智医系统（基本公共卫生服务项目信息系统）、县级医院信息管理系统，打破信息孤岛，实现健康体检、慢病筛查、疾病诊疗、复诊复查、随访管理等信息互联互通，共建共享，提高慢阻肺管理信息数据实际运用价值，更加利于服务慢阻肺患者管理及相关健康需求。

5.规范就医，分级诊疗。根据慢阻肺患者随访管理实际情况，针对性、个案化制定门诊治疗方案（含调整治疗药品、剂量、用法或康复治疗）、住院治疗、转诊转院等具体措施，按照“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”原则和流程，必要时上转至县级医院住院治疗。

实行县域三级网络管理，由总医院调配人力、设备等资源，按照分级诊疗服务模式，建立县、乡、村双向转诊通道，健全专业技术指导机制，确保慢病管理规范有序运行。

1.三级网络（总医院慢病管理中心） 总医院牵头建设智能病管理信息系统，配备必要的专业技术设备，提供网络支持，实现信息化管理和数据共享；网格化分片区选派相关专业慢病专家负责区域慢病管理工作；制定县域慢病管理工作制度、管理流程和运行机制，维护慢病管理数据，组织开展慢阻肺管理专业培训，承担上转慢阻肺等慢病患者的住院诊治和危重症患者的抢救治疗。

2.二级网络（慢病管理分中心） 设在乡镇医院公卫科，负责组织开展慢阻肺共病人群的筛查管理、慢阻肺共病患者的门诊诊疗与随访、本辖区慢阻肺共病人群和慢性病患者的健康教育与健康促进，负责对辖区内慢病患者（重点是慢阻肺共病）实行分级诊疗，落实双向转诊。

3.一级网络（慢病管理工作站） 设在村卫生室，以行政村为单位划分慢病管辖区域，负责对本村慢阻肺高危人群和慢阻肺患者开展筛查、建档、定期干预指导；负责对慢阻肺患者规范治疗和定期随访；落实与上级医院双向转诊；负责开展健康教育和健康促进活动。

（1）三级网络

通过与院内HIS、LIS及体检系统对接，信息抓取门诊、住院患者和体检对象数据，筛查发现慢病患者（重点是慢阻肺共病）和高危人群。

（2）一、二级网络

通过乡镇医院、村卫生室的临床诊疗或基本公卫健康体检、慢病筛查、家庭医生签约服务、义诊等方式，早期发现慢阻肺患者和慢病高危人群。

三级网络系统提取、筛查发现的慢阻肺患者和高危人群，及时纳入慢病管理信息系统，建立完善健康档案进行规范化管理。一、二级网络发现的慢阻肺患者和高危人群，由属地负责，在慢病管理系统建档管理，并在三级网络的基础上进行数据补充和完善，指导患者和家属使用“慢病小程序”进行自我管理。

各成员单位根据专业水平和服务能力，运用慢病管理信息系统或“面对面”形式，提供规范化诊疗和指导，做好定期随访管理。

（1）对慢阻肺高危人群定期给予生活方式和行为习惯等干预指导。

（2）对慢阻肺高危患者进行诊断性检查，明确诊断，确定治疗方案。

（3）对慢阻肺患者提供针对性规范化治疗方案，给予用药指导、行为生活方式干预等个案化措施。

各级网络医疗机构根据患者病情和转诊标准，判断是否需要转诊，如符合转诊标准，需要上转或下转，转诊前均需与患者或家属充分沟通，在慢病管理系统开具转诊单进行转诊，建立转诊绿色通道，做到无缝衔接，有序落实双向转诊。

各级网络医疗机构应根据患者病情，制定个性化随访管理计划，并记录慢病管理系统，通过患者就诊、电话随访、入户面访等方式进行随访管理。病情稳定者至少每三个月随访一次，监测相关指标、评估患者情况，给予健康生活方式、用药指导等。对慢阻肺高危人群进行危险因素控制指导、追踪，纠正不良生活行为方式，定期监测高危指标，做到慢阻肺早发现、早诊断和早治疗，传授慢阻肺自我管理知识和技能，提高患者自我管理能力。

（1）加强健康教育与宣传

开展形式多样的健康教育活动，提高居民对慢阻肺的认识和重视程度。通过宣传册、健康讲座、微信公众号等途径，普及慢阻肺的发病原因、预防方法、早期识别及科学治疗知识。

（2）推行分级诊疗制度

建立慢阻肺分级诊疗制度，根据患者病情严重程度和医疗资源分布情况，合理分配诊疗任务。对于稳定期患者，鼓励在基层医疗卫生机构接受管理；对于急重症患者，及时转诊至县级医院或上级医疗机构。

（3）强化共病管理意识

在慢阻肺管理中，要注重共病管理。可建立多学科协作团队：由呼吸科、心血管科、内分泌科、营养科、心理科等多学科专家组成的协作团队，共同制定治疗方案，提高治疗效果。

总医院慢病管理中心制定县域慢病管理质量改进计划，组织开展县域慢病管理绩效考核评估。

（一）三级网络（人民医院）根据医院总体绩效管理方案进行考核，依据现有考核方案，设定建档人次、随访人次、异常值处理人次、数据真实性等指标，逐步转向建档率、随访率、真实性、心肺功能等指标进行考核。

（二）一、二级网络结合基本公共卫生服务项目实施和慢病管理实际情况，自行制定绩效考核方案。

通过控制吸烟、减少大气污染、预防呼吸道感染等措施，降低COPD和共病的发病率。

通过康复锻炼、呼吸训练、营养支持等措施，改善患者的生活质量，提高患者的运动能力和日常生活能力。

作者 上犹县人民医院 章俊