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作者 北京大学肿瘤医院 金克敏
引言
约15%~25%的结直肠癌患者诊断时即有肝转移癌，而发生异时性转移的患者中60%为肝转移。尽管手术切除是结直肠癌肝转移（CRLM）患者获得根治治疗的主要选择，术后的5年生存率为30%~50%，但是这些患者2年内的复发率高达70%，并且大多数复发发生在残余肝脏。
术后肝内肿瘤的复发一般认为是肝内残留微小病灶的生长所致，而且由于>3 mm的肝转移灶大部分血供来自肝动脉，因此，理论上经肝动脉灌注化疗药可以降低肝内肿瘤的复发率。
既往研究发现，术后经肝动脉灌注化疗（HAI）+系统化疗（SYS）可以显著提高CRLM患者术后的无复发生存（RFS）时间。而对于RAS野生型的转移结直肠癌患者，抗EGFR单克隆抗体帕博利珠单抗（Pmab）或西妥昔单抗（CET）与 SYS联用可增加客观有效率（ORR），延长患者生存。
本研究为纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）进行的一项Ⅱ期随机研究，比较了对于RAS野生型CRLM患者经手术切除后，使用Pmab联合HAI+SYS对比HAI+SYS，两组患者的RFS有无差异。本研究发表在2021年的《外科学年鉴》（Ann Surg）。
研究方法
在MSKCC肝转移灶完整切除，且无肝外转移的RAS野生的患者按1∶1纳入研究，随机分配入Pmab+HAI+SYS组（A组）及HAI+SYS组（B组），记录CRS评分及既往化疗进行分层分析。
术后辅助治疗前3周内进行基线胸腹盆CT检查。术后4~5周开始进行化疗，计划完成6个周期的5周方案治疗。每个5周治疗里，第1~14天持续肝动脉灌入FUDR及地塞米松，第14~29天行FOLFIRI±Pmab方案的系统治疗。
研究结果
一共75例患者随机入组，其中，A组患者37例，B组患者38例。基线条件见下表（表1）。
15个月的观察期后，A组有25例患者（69%），B组有18例患者（47%）为无病生存状态。15个月A组和B组的RFS率为分别为69%及47%，中位随访56.6个月，A组及B组的3年的RFS率分别为57%及42%，而3年的总生存（OS）率分别为97%及91%。（下图，图2、图3）。
两组患者治疗相关的毒副反应相当，除了A组患者Pmab相关的皮疹外，并且绝大多数都是≤3级的毒副反应。对于HAI比较常见的肝功能损伤，包括胆红素升高及转氨酶异常，两组患者并无明显差异。
研究结论以及讨论
结直肠癌肝转移术后的高复发率，尤其是肝内高复发率，是影响患者长期生存的重要不利因素。辅助HAI可以针对肝脏给予较高的药物浓度，从理论上可以降低肝内复发率。
既往MSKCC针对结直肠癌肝转移术后辅助HAI的随机研究发现：HAI+系统化疗组对比单纯系统化疗可显著延长患者的2年OS率（89% 对 73%，P=0.02）及中位RFS期（31个月对17个月）。另外一篇MSKCC针对连续2368例患者的回顾性研究发现HAI可显著延长患者的中位OS期（67个月对 44个月，P<0.001）。
尽管NEW EPOC研究发现对于可切除的结直肠癌肝转移患者新辅助治疗使用西妥昔单抗并不能改善患者的预后，但是该研究有很多缺陷也被广泛诟病，这其中包括90%患者使用的化疗方案为FOLFOX，而既往有研究发现EGFR单抗联合伊立替康可能比奥沙利铂更有效。
本研究使用的系统化疗方案是FOLFIRI，并且是术后辅助治疗，因此，有别于NEW EPOC研究，可能是导致结果阳性的原因之一。
另外，可能解释本研究结果的因素：肝切除术后患者残肝会快速增生，这与EGF、HGF等因子的水平增高有关，这些因子也可能会造成肝内肿瘤的快速生长，导致术后肝内早期复发；而本研究使用EGFR单抗阻断了EGF-EFGR通路，从而可能降低了肿瘤复发的风险。
本研究认为，对于接受根治性切除的RAS野生型的CRLM患者，术后辅助治疗采用FUDR HAI+FOLFIRI+Pmab系统化疗获得不错的疗效，并且未显著增加胆道毒性，未来需要大样本病例研究证实。
北京大学肿瘤医院肝胆外一 平台发布
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