一般资料：患者男，59岁。
主诉：间断胸闷、憋气11个月，再发3天。
现病史：患者于入院前11月余开始多于活动后出现胸闷、憋气不适，无心悸出汗、乏力，无胸痛等不适，休息10余分钟症状可逐渐缓解，上述症状间断发作，后就诊于天津市胸科医院，考虑“扩张型心肌病 心力衰竭 冠心病”，予药物治疗后好转出院。平素规律服药，于入院前3天患者无明显诱因出现胸闷、憋气不适、心悸，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。为进一步诊治以“扩张型心肌病 心力衰竭”为诊断收入我科。患者自发病以来无恶心呕吐，无晕厥、黑朦及抽搐，无发热、咳嗽、咯痰，饮食尚可，睡眠尚可，大便正常，小便较前减少。
既往史：既往高血压病史30余年，2型糖尿病史7年余。陈旧脑梗死病史6年。
病例类型：PE
1.实验室检查
血常规检查：白细胞计数：5.57x109 /L、红细胞计数：4.78x109 /L、血红蛋白：140 g/L、血小板计数：112x109 /L、中性粒细胞绝对值：4.97x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.07x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率：0.7%。
凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：15.9 s、凝血酶原时间活动度PT(A)：69%、国际标准化比值INR：1.26、活化部分凝血活酶时间APTT：32.5s、纤维蛋白原Fbg：3.36 g/L、D二聚体D-Dimer：0.03 ng/mL。
其他检查指标：血化验proBNP 23798pg/ml
2.影像学检查
心电图：入院后心电图示房扑（图1）。进一步24小时动态心电图示房扑伴房颤（图2）。
图1：心电图 房扑
图2：心电图 房扑伴房颤
超声：EF28%，全心增大（图3）。
图3：超声报告单
1.初步诊断：
（1）扩张型心肌病合并冠心病；急性心力衰竭；心律失常-房颤房扑；心功能III级
（2）高血压病3级 极高危
（3）2型糖尿病
（4）陈旧脑梗死
2.明确病因与危险因素
继发性危险因素：高血压高血糖高血脂、吸烟、肥胖、心脏疾病、卒中。
诊治开始时间 | 诊治方式 | 药物选择与剂量 | 使用器械 | 诊治效果（含并发症或不良反应） | 是否更换治疗方案 |
入院后即刻 | 改善利尿、改善心功能 | 利尿剂、左西孟旦强心治疗等 | 无 | 佳 | 否 |
入院后1小时 | 抗凝治疗 | 口服利伐沙班 | 无 | 佳 | 否 |
其他基础疾病：
基础疾病 | 治疗方案 |
1）心功能不全 | 左西孟旦静脉泵入 |
2）糖尿病 | 阿卡波糖1片 tid 口服 |
3）高血压病3级 | 诺欣妥100mg Bid 口服 |
改善结果：
出院前复查血化验proBNP 3966 pg/ml（图4）。
图4：血化验
1.出院时情况
血常规检查：白细胞计数：6.78x109 /L、红细胞计数：4.79x109 /L、血红蛋白：130 g/L、血小板计数：94x109 /L、中性粒细胞绝对值：4.98x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值：0.1x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率：1.3%。
凝血功能：凝血酶原时间PT（s）：15.9 s、凝血酶原时间活动度PT(A)：67%、国际标准化比值INR：1.45、活化部分凝血活酶时间APTT：35.6 s、纤维蛋白原Fbg：3.16g/L、D二聚体D-Dimer：0.1 ng/mL。
2.出院用药
| 用药 | 剂量及频次 | 时间 |
诺欣妥 | 100mg bid | 出院后 |
瑞舒伐他汀 | 10mg QN | |
呋塞米 | 20mg QD | |
螺内酯 | 20mg QD | |
比索洛尔 | 10mg QD | |
地尔硫卓 | 20mg TID | |
| 利伐沙班 | 20mg QD |
3.门诊随访
患者于2021年1月19日出院后随访，仍时有心悸胸闷症状，复查超声心动图如下。后调整给药方案：
（1）利尿剂：呋塞米20mg与托拉塞米20mg每日交替给药。并限制患者入量。
（2）控制心室率：停用地尔硫卓，将比索洛尔更换为倍他乐克，并增加给药剂量。
（3）强心药物：口服地高辛，每日半片。
（4）达格列净：10mg，每日一片
（5）中药：芪苈强心胶囊，每次四片，每日三次。
后分别于2021年3月16日及2021年9月14日门诊复诊，患者胸闷憋气临床症状逐渐消失，心功能明显改善。超声心动图复查结果如下所示：
图5：2021年1月19日出院后随访超声心动图结果
图6：2021年3月16日门诊复查超声心动图
图7：2021年9月14日门诊复诊
制定治疗方案依据指南或共识，根据患者具体情况进行个体化调整，分享临床处理过程中的经验以及对于临床治疗的体会。
患者既往2型糖尿病史、高血压病史等多年，平素血压管控未达目标值，造成心脏结构逐年变化，后在心脏结构变化的基础上并发心律失常，伴发房扑房颤，同时糖尿病多年，心肌储备不足，在快速房颤房扑的诱因下，发生急性全心衰。这一系列的病情进展的源头是以高血压为基础病因。因此，对于高血压患者首先应积极的控制血压，并且在选择降压药物的同时，又不能仅仅将目光集中在降低血压上，应该选择远期对心血管等靶器官具有保护作用的降压药物。同时，AHA发布科学声明也指出：房颤合并射血分数下降的心衰患者的综合治疗策略包括抗凝卒中预防、节律控制、心室率控制、危险因素控制和生活方式干预及最大可耐受剂量的心衰标准治疗等治疗。其中，房颤合并心衰后进一步增加了血栓栓塞并发症风险。基于CHA2DS2-VASC评分，尽早应用口服抗凝药物，减少脑卒中的发生概率。各国新版指南均推荐非瓣膜性房颤患者以新型口服抗凝药物取代华法林。其中，利伐沙班对游离型和结合型Xa因子及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著地抗凝疗效。ROCKET-AF研究对利伐沙班预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效进行了评估，疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好地安全性。
总结此病例存在哪些疑难问题（诊断过程or治疗过程），临床处理过程中的经验教训，仍面临的治疗难点并提出讨论。
该患者治疗初期，在控制心室率的药物应用方面不恰当，地尔硫卓有负性心肌的作用。该患者射血分数极低，房颤伴心功能不全，适合应用地高辛控制心室率，同时又具有强心的作用。
病例作者：魏群 天津市第四中心医院
