男性患者，59岁，因“左侧胸痛1天”于2021年2月26日入院。

既往史

有高血压病史，服用缬沙坦治疗。有糖尿病史，服用二甲双胍、阿卡波糖，未监测血糖。有右侧肋骨手术史，有酒精性肝病史。

症状

无明显诱因出现左侧胸痛，与呼吸有关，呼吸时加重，与运动无关。无咳嗽、咳痰，不伴发热。

体征

神志清，精神可，口唇无发绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：白细胞（WBC）8.28×109/L，中性粒细胞百分比（Neu） 5.80×109/L，淋巴细胞（Lym）1.62×109/L，C反应蛋白（CRP）17.58 mg/L，降钙素原（PCT）0.03 ng/mL，红细胞沉降率（ESR） 25.00 mm/h。

肝肾功：总胆红素36.20 μmol/L，直接胆红素 8.60 见团片影μmol/L，间接胆红素27.60μmol/L，尿肌酐（Cr） 69.62 μmol/L，钠134.00 mmol/L。

凝血：活化部分凝血活酶时间（APTT）比值1.30，D-二聚体 0.22 μg/mL；

血气分析：pH 7.41，PO₂ 74.1 mmHg，PCO₂ 40.1 mmHg，SaO₂ 96.2%，Lac2.1 mmol/L，血糖25.4 mmol/L。

影像学检查

2月26日胸部CT（图1）见左上肺团片影，炎症可能，双肺多发索条灶，左肺小结节，双侧胸膜肥厚；其他影像学检查未见明显异常。

左肺上叶见团片影，周围有晕轮征，边界欠清。

双肺见多发索条影，以右下肺为著。

1.社区获得性肺炎，非重症(？) ； 2. 2型糖尿病；  3.高血压病3级（高危）； 4.肺结节； 5.胸膜肥厚； 6.甲状腺结节； 7.酒精性肝病。

既往有糖尿病病史，不排除阴性杆菌感染，不除外肿瘤和霉菌感染，初始予抗感染药物左氧氟沙星 0.5g qd治疗。

2021年3月3日病情进展

抗感染治疗1周后，患者胸痛较前好转，未出现新发症状。

检查

血沉（3月3日）：43 mm/h，较前增高；

血常规(3月3日)：单核细胞较前无明显变化， CRP34.65 mg/L，较前增高；

PCT未增高，G实验阴性(3月3日)、GM实验阴性(3月4日)；

左肺穿刺病理结果（3月5日）：肺组织慢性炎，间质纤维组织增生，另见退变、坏死及炎性渗出物； 

3月4日胸部CT(图2)见左上肺炎，边界欠清，较前片进展，不除外隐球菌，建议短期治疗后复查双肺多发索条灶；左肺小结节；双侧胸膜肥厚。

考虑患者肺部感染，抗感染治疗后影像学进展，抗炎治疗无效，病变进展迅速，反而不支持肿瘤，除考虑特殊病原菌感染可能，不除外患者同时伴有糖尿病、酒精性肝病等导致延迟吸收可能，继续左氧氟沙星治疗，并加用头孢他啶抗感染。

为明确病原学检查，计划于3月5日行超声引导下经皮肺穿刺活检明确诊断。

3月6日中午出现发热，体温最高37.9 ℃，后体温自行恢复正常。

2021年3月9日发现念珠菌

血常规(3月9日)：CRP 46.94 mg/L，较前再次增高；

病理结果补充（3月9日）：结合特殊染色，考虑真菌感染，白色念珠菌可能，见图3特殊染色结果PAS（+），六胺银染色（+）。

结合病理报告结果诊断为念珠菌肺炎。

治疗方案：停用头孢他啶+左氧氟沙星，给予氟康唑抗真菌治疗。

2021年3月17日加用氟康唑治疗9天后病情好转，患者出院

3月17日复查血象，

血沉：20.00 mm/h,较前明显下降；

血常规：CRP0.67 mg/L，较前明显下降，恢复正常。

左上肺感染性病变，较前（3月4日）略减小;双肺多发条片灶，较前进展，考虑炎症;左肺小结节;双侧胸膜肥厚；左侧胸腔少量积液。

患者未继续发热，呼吸时胸痛较前减轻，病情好转，于2021年3月17日出院。出院后继续口服氟康唑 300 mg/d抗真菌治疗。

未完待续

  来源：南山呼吸 作者青岛市市立医院 刘学东 师鑫