结节病是一种病因不明的以非干酪样坏死性肉芽肿形成为病理特征的系统性疾病。本病最常累及肺部（90%），其次为淋巴结（75%~90%）、肝脏（60%~90%）、脾脏（50%~60%）、关节（25%~50%），其他受累器官包括皮肤、眼睛、鼻黏膜、骨髓、腮腺、心脏、骨及神经系统等，占比（1%~25%），内分泌腺、胃肠道及肾脏受累较为少见。结节病在全球均有发生，不同地区、不同遗传背景人群患病率差异很大。流行病学研究显示，结节病好发于中青年（25~45岁），女性多于男性。

结节病目前病因未明，肉芽肿性炎症是机体对1种或多种未识别抗原的过度细胞免疫反应导致。目前认为可能的病因包括职业/环境暴露（某些金属、粉尘暴露）、病原体感染、免疫因素或使用某些特殊试剂等，但上述可能的病因并未在不同研究中得到统一证实。有些家庭会有多名成员患病，提示本病存在一定的遗传倾向，但对结节病患者及其亲属进行病例对照研究，没有发现明确的单一致病因子，也没有与其发病机制明确相关的基因位点。

症状性结节病在儿童中较罕见，8~15岁儿童可发生多系统受累，与成人表现类似，较年幼的儿童常表现为皮疹、关节炎和葡萄膜炎。在非裔美国儿童中，淋巴结受累、高球蛋白血症和高钙血症的发病率较高；而在丹麦儿童中，最常见的首发症状为结节性红斑和虹膜睫状体炎，同时90%有胸片异常。此外，结节病患者常伴有乏力、不适、发热和体重减轻等全身症状。

肺结节病常见症状包括干咳、胸闷，近一半病例是在临床症状出现前、常规行胸部影像学检查时发现异常，可有肺门淋巴结肿大，肺受累的典型表现是弥漫性间质性肺疾病，早期为肺泡炎，进而发展为肺间质浸润及肺纤维化等。

图1  双肺门、纵隔内多发增大淋巴结(箭头)、双侧胸膜增厚、双肺多发多形性病变

部分患者可有肺外表现，累及皮肤时可有结节性红斑、色素沉着、皮疹、结节性病变、皮肤萎缩等。淋巴结受累以颈前、颈后、锁骨上淋巴结多见；其次为腹股沟、腋窝、肘窝。累及眼部可出现结膜炎、葡萄膜炎、视力障碍。累及关节可出现关节肿痛，以侵犯大关节为主，症状与风湿和类风湿性关节炎十分类似，还可有肉芽肿性肌炎的表现。

结节病肾脏受累可有钙代谢相关异常，包括：高尿钙症、肾钙沉着症和肾结石。结节病间质性肾炎多为结节病的初始表现，已知或疑似结节病的患者如果出现肌酐升高但尿沉渣无明显异常，提示结节病性间质性肾炎。肾活检显示肾小球正常、单个核细胞浸润和非干酪样肉芽肿。结节病的其他肾脏并发症包括：膜性肾病、增生性或新月体性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、多尿(肾性和/或中枢性尿崩症所致)、高血压以及多种肾小管缺陷。结节病还可累及神经系统及心脏、肝脏等实质性脏器，表现为脏器功能异常。

图2  结节病皮肤受累表现（左：丘疹型皮肤斑块；右：界限清楚的红色浸润性斑块；来源：uptodate)

图3 结节病眼部受累（左：上眼睑外翻显示泪腺肿大；右：眼前葡萄膜炎；来源：uptodate)

结节病的诊断应根据临床表现、胸部影像、血清生化检查、免疫学指标、支气管镜检查等综合判断，最终确诊依赖病理学检查。

结节病的诊断依据以下3项：有相应的临床症状；在≥1个组织样本中找到非干酪样坏死性肉芽肿性炎症；排除其他肉芽肿性疾病。由于结节病为排他性诊断，在治疗过程中需长期随访，以确认疾病演变过程符合结节病诊断。

结节病尚无根治手段，治疗原则为抑制肉芽肿性炎症，延缓疾病向纤维化进展及破坏器官功能。目前一线治疗药物为口服糖皮质激素，可显著抑制结节病肉芽肿性炎症通路中的细胞因子如IFN-γ、TNF-α等，产生强大的抗炎作用。二线药物为细胞毒性药物，可能通过下调CD4⁺ T细胞的代谢活性达到免疫抑制的效果，常用药物包括氨甲蝶呤和硫唑嘌呤。靶向生物制剂可作为三线治疗，目前以TNF-α拮抗剂为主，主要包括英夫利西单抗和阿达木单抗。

作者：崔丽雅、宁雪

本文转发自BCH儿童感染