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领航未来，AI赋新生。
“领航计划一跟着'国家队’学HR+乳腺癌规范诊疗”项目持续为您带来全方位的HR+乳腺癌领域内的规范化诊疗内容解读，本文特邀江苏省人民医院的肇毅教授带来解读。
首先，必须准确评估患者的绝经状态。绝经的定义在不同指南中可能略有差异，但通常包括年龄、月经史、激素水平等多个方面的考量。对于年龄接近自然绝经但月经尚不规律的患者，应谨慎评估其是否真的处于未绝经状态，因为这直接影响到治疗方案的选择。评估绝经状态的重要性在于它决定了患者是否需要接受OFS治疗。对于已经绝经的患者，OFS治疗可能并非必要，因为卵巢功能已经自然衰退。而对于未绝经的患者，特别是那些具有高危因素的激素受体阳性乳腺癌患者，OFS治疗则显得尤为重要。
共识明确指出，对于未绝经的、有化疗指征的中高危激素受体阳性乳腺癌患者，推荐接受含有GnRHa的内分泌治疗方案。这表明，中高危患者的识别是确定是否从OFS治疗中获益的关键一步。中高危患者的识别通常基于多个临床和病理因素的综合评估，如肿瘤大小、淋巴结状态、组织学分级、分子分型以及患者的年龄和合并症等。通过这些因素的综合考量，医生可以更加准确地判断患者是否属于中高危人群，并据此制定包含GnRHa的个体化治疗方案。
对于未绝经患者，如果决定使用芳香化酶抑制剂（AI）进行治疗，需要同时接受GnRHa治疗。这是因为AI主要通过抑制芳香化酶的活性来降低雌激素水平，但在卵巢功能活跃的患者中，仅靠AI可能无法完全抑制雌激素的产生。AI与GnRHa的联合使用可以产生协同作用，进一步增强对雌激素的抑制作用。然而，这种联合治疗方案也伴随着更高的副作用风险，如骨密度降低、关节疼痛等。因此，在治疗过程中需要密切监测患者的病情变化和副作用情况，并适时调整治疗方案。
对于接受化疗后序贯选择性雌激素受体调节剂（SERM）如他莫昔芬进行辅助治疗的早期乳腺癌患者，如果2年内仍被判定为“未绝经”，建议在SERM的基础上联合使用GnRHa。SERM作为传统的内分泌治疗药物，在乳腺癌治疗中有着广泛的应用。然而，对于未绝经患者来说，SERM的疗效可能受到雌激素水平的影响。联合GnRHa可以通过抑制卵巢功能来降低雌激素水平，从而提高SERM的治疗效果。但需要注意的是，这种联合治疗方案也可能增加副作用的发生风险，如子宫内膜增厚、血栓形成等。
STEPP评分系统对鉴定出从添加GnRHa治疗中高获益的人群有一定帮助。通过综合评估患者的多个临床和病理因素，STEPP评分可以量化患者从OFS治疗中获益的可能性。STEPP评分的引入为医生提供了一种更加客观、量化的工具来筛选适合接受GnRHa治疗的患者。通过评分结果，医生可以更加精准地制定个体化治疗方案，提高治疗的有效性和安全性。然而，需要注意的是，STEPP评分并非绝对标准，仍需结合患者的具体情况进行综合考虑。
对于激素受体阳性绝经前中高危乳腺癌患者，推荐在GnRHa联合内分泌治疗的基础上添加特定的CDK4/6抑制剂。这种联合治疗方案可以进一步提高治疗效果，延长患者的无进展生存期。CDK4/6抑制剂通过抑制细胞周期蛋白依赖性激酶4和6的活性来阻断肿瘤细胞的增殖。与GnRHa和内分泌治疗联合使用时，可以产生更强的抗肿瘤作用。然而，需要注意的是，并非所有中高危患者都适合接受CDK4/6抑制剂治疗。医生需要根据患者的具体情况、疾病分期、分子分型以及经济承受能力等因素进行综合考虑，以确保治疗的安全性和有效性。
共识强调了个体化治疗策略的重要性。医生需要根据患者的具体病情、年龄、绝经状态、肿瘤特性以及患者的个人偏好来制定最合适的治疗方案。个体化治疗策略的制定是确保治疗成功的关键。每个患者都是独一无二的，其病情和身体状况各不相同。因此，在制定治疗方案时，医生需要充分了解患者的具体情况，并结合最新的研究成果和临床经验进行综合考虑。只有这样，才能制定出最适合患者的个体化治疗方案，实现最佳的治疗效果。
共识还强调了长期管理和随访的重要性。对于接受OFS治疗的患者，需要定期进行疗效和安全性评估，以及时调整治疗方案。长期管理和随访是确保治疗效果和患者安全的重要环节。通过定期随访，医生可以及时了解患者的病情变化和治疗反应，评估治疗效果和安全性，并根据需要调整治疗方案。同时，长期管理还可以帮助患者建立良好的生活习惯和心态，提高生活质量。因此，在OFS治疗过程中，长期管理和随访是必不可少的环节。
江苏省人民医院
肇毅 教授
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