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赵传胜教授：卒中后癫痫的基础与临床相关问题思考

2023-03-20作者：论坛报沐雨综述

非原创

作者：中国医科大学附属第一医院赵传胜
来源：神经时讯

卒中是我们社会的巨大负担，许多患者面临其他严重的并发症，如急性癫痫发作和卒中后癫痫。急性癫痫发作（ASS）发生在卒中后1周内，而后来发生的无诱因癫痫发作被诊断为卒中后癫痫（PSE）。两者都与功能恢复的预后不良有关。

越来越多的证据表明ASS/PSE存在多种危险因素，然而，血管再通、用于卒中二级预防的药物、卒中合并症的治疗和抗癫痫药物对于ASS/PSE的影响仍知之甚少。

卒中后癫痫发作的概况

卒中是老年期癫痫最常见病因，占30%~40%。ASS的发病率为3%~23.8%，ASS约半数（45%）发生在卒中后24 h内，多数为部分性发作，可继发全面性发作，约8%的蛛网膜下腔出血患者、7.3%~16.2%的颅内出血患者、1.2%~4.2%的缺血性卒中患者、47%的颅内静脉窦血栓患者会发生ASS。PSE的发病率从2.7%到21.8%不等，绝大多数发生在卒中后24个月内，多数为部分性发作，可继发全面发作，6%~9%的缺血性卒中患者、10%~15%的颅内出血患者会发生PSE。

有研究发现ICH-CAVE评分可预测颅内出血后PSE的风险，0分为0.6%，1分为3.6%，2分为9.8%，3分为34.8%，4分为46.2%。2018年Marian Galovic教授等人研究开发了一种新颖实用的预后工具——SeLECT评分来预测PSE的风险。模型包括5个变量：卒中严重程度、大动脉粥样硬化病变、早期癫痫发作、皮层受累以及大脑中动脉受累区域，根据5个变量的首字母命名为SeLECT。这些评分可以更好地帮助我们预测PSE的预后。

卒中后癫痫发作的危险因素

卒中后癫痫发作的危险因素有很多。

ASS的危险因素包括出血性卒中、病灶的出血转化、心源性脑栓塞、酒精摄入；

PSE的危险因素包括严重的卒中、近皮层的梗死、前循环梗死、青年卒中、心源性脑栓塞、男性、复发性卒中、高血压、血管解剖异常、确诊的冠状动脉相关疾病、ASS。

卒中后癫痫发作的诊断

癫痫是一种脑部疾病，符合如下任何一种情况可诊断癫痫：

（1）至少两次间隔>24 h的非诱发性（或反射性）发作；

（2）一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来10年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少60%）；

（3）诊断某种癫痫综合征。

ASS的发生与细胞代谢和生化功能障碍、毒性兴奋性神经递质（谷氨酸）释放、含铁血黄素刺激、再灌注造成的氧化应激、白细胞浸润、血小板黏附和聚集、补体激活、线粒体介导的机制和血脑屏障（BBB）损伤等相关，多为一过性的改变，大多数日后不发展成癫痫，仅约30%日后可诊断癫痫。

PSE的发生与卒中部位胶质增生、瘢痕形成、神经网络重组、特定基因的上调或下调、信号转导途径的表达等相关，为持续性的改变，再发风险高，PSE若发作两次及以上可确诊，但最近的新定义指出即使是一次发作也可以诊断。PSE一般早期再发风险最大，2年内可达21%~45%。还有研究指出，卒中后首次非诱发性发作（>1周），10年内再发风险为71.5%。

卒中后癫痫发作的治疗

在处理急性期癫痫发作时，普遍认为首次单个ASS不需要抗癫痫药物（ASM）治疗，对于脑出血和出血性转化或多次发作ASS的患者，可能需要短期ASM治疗，没有Ⅰ类证据支持使用任何ASM来防止ASS的发生。

治疗卒中后癫痫发作，有较多药物治疗指南（NICE、ILAE等），首次发作即可用药，根据患者的年龄、性别、合并症和并发症来个体化地决定最合适的ASM或ASM的组合。用药的疗程应至少2~5年。

卒中后ASM使用时应注意：

老年癫痫发作控制较好（>80%无发作），应更多关注药物不良反应；

老年患者选药时，尤其应注意共病、共药情况；

避免影响认知、运动功能的药物，避免药物间相互作用[卡马西平（CBZ）、苯巴比妥（PB）、苯妥英钠（PHT）、丙戊酸钠（VPA）等]；

首选新型抗癫痫药：左乙拉西坦（LEV）、拉莫三嗪（LTG）、加巴喷丁（GBP）等；

首选单药；

小剂量起始、缓慢加量；

维持最小有效剂量；

与患者/家属充分沟通，提高服药依从性。

PSE的患者往往不只用一种药物或单一的治疗方式，抗血小板药物、他汀类药物、抗凝药物、再灌注治疗都可能对卒中后癫痫发作产生一定影响。并且不同的药物组合可能会引起药代动力学和药效学的变化，了解这些药物的相互作用对于PSE患者的安全管理是必要的。例如卒中患者常用药物之间的相互作用（抗血小板药物、降脂药物、抗凝药物、降压药物、降糖药物之间可能的相互作用）及卒中患者常用药物与ASM之间的相互作用，这些都是临床用药时应该考虑到的问题。

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