王立教授讲述了近十年来狼疮性肾炎（LN）诊疗的变迁过程，内容聚焦诊疗观念和治疗方案变迁两个方面。随着临床证据积累，LN的诊疗理念不断变化和发展：(1)肾活检和重复肾活检是LN准确诊断的重要手段，但重复肾活检的时机需要更多临床证据验证；(2) 尽早介入免疫抑制治疗、实现疾病缓解，显著改善患者远期预后；(3) LN维持治疗时间不得少于36个月，但是最佳维持治疗时间有待进一步研究；(4) 对于LN患者，应当合理、定期监测，以及时调整治疗方案。随着临床证据和实践经验的积累，LN的治疗方案也发生变迁：（1）吗替麦考酚酯（MMF）从LN患者治疗一线药物发展为全程基础用药；(2) 钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物尤其是他克莫司，快速降低蛋白尿的治疗优势突出，适用患者人群类型扩大；(3)多靶点方案诱导和维持治疗阶段的临床疗效逐渐确证；(4)其他联合治疗方案多种新型联合治疗方案涌现。

郭茹茹医师分享了一例反复发作的SLE患者。 患者为29岁未婚女性，以“面部皮疹、反复脱发12年余”主诉入院。2010年患者因斑秃、颜面部皮疹、双手雷诺现象于某家皮肤医院就诊。实验室检查：ANA+、dsDNA+、低补体。2010年至2018年治疗方案为泼尼松（Pred）40mg+羟氯喹（HCQ），曾先后环磷酰胺（CTX）、MMF、来氟米特（LEF）、甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）治疗，病情基本控制稳定。2018-2020 期间治疗调整为Pred 15mg+HCQ 0.2 bid。2020年1-3月期间，患者劳累后颜面部、口腔、掌心皮疹，咽痛，泡沫尿，伴高热，Tmax 40℃，白细胞低（2.91），抗感染治疗1周后再次出现高热，实验室检查示：白细胞减少、肝功能高、低补体、高dsDNA，尿蛋白稍高（0.4g）。入院给予甲泼尼龙（MP）40mg q12h治疗仍有发热，遂激素冲击治疗3天（200 mg*3d）后降至60 mg，联合HCQ 0.2 qd及丙种球蛋白20 g qd*3d支持，患者症状缓解出院以MMF 1.5 g治疗。2020年7月至2021年1月份患者因脱发多次就诊，调整治疗方案如下：Pred 10mg，先后将MMF更换为环孢素（CsA）、托法替尼（Tofa）。

2021年3月，患者因出现泡沫尿，检查示补体低，激素剂量增加为Pred 40mg，联合tofa 5mg bid治疗，后再次发热，伴皮疹、脱发，入院后查三系低、补体低、肝功能异常、铁蛋白增高、IL-2R增高。诊断为：巨噬细胞活化综合征（MAS）、SLE、LN，治疗上再次MP 200mg冲击3d后减量为60mg，患者仍有高热，排除感染后，考虑原发病活动，激素剂量调整为：MP 40mg bid，3d后再次高热，完善检查考虑MAS，予地塞米松（DX） 10mg q8h+依托泊苷（VP-16）100mg*4次（5月14日、5月18日、5月21日、5月25日），自5月16日起热平。5月30日至6月5日，治疗方案调整为他克莫司 1mg bid+Pred 30mg bid，后患者出现血小板低、SF高，故6月7日予VP-16 100mg治疗。患者自2021年6月至2022年8月于门诊随访，患者头皮仍有皮疹，实验室检查后（炎症指标及补体正常），调整方案为Pred 10mg + 他克莫司 1mg bid。郭茹茹医师回顾了SLE的发病机制、他克莫司的作用机制，他克莫司能够特异性抑制钙调酶活性，抑制IL-2信号转录，从而抑制T细胞活化、TNFα、IL-1β、IL-6产生及T细胞依赖的B细胞增生作用。最后郭茹茹医师分析了患者的各项指标的波动性情况，从病史资料回顾中可以找到一些蛛丝马迹：推测该患者发病及治疗可能与T细胞信号异常有一定的关系。

患者为69岁女性，因“腹胀伴乏力不适2年”入院。2021年5月患者依据2019年标准诊断为“系统性红斑狼疮，干燥综合征”，给予口服“MMF、泼尼松、羟氯喹”等药物治疗。2021年6月8日就诊于北京协和医院，予泼尼松40 mg/d、MMF1.5 g/d。2021年10月3日诊断为糜烂性胃炎，遂治疗上MMF更换为他克莫司3 mg/d，甲泼尼龙片40 mg/d。2021年10月16日给予甲泼尼龙80 mg并减量至48 mg/d、羟氯喹0.2g bid等配合中药治疗，并予以CTX 0.4 g一次，院外甲泼尼龙48 mg/d、他克莫司3 mg/d。2021年11月至2022年2月10日在我院共6次CTX治疗，每半月1次，每次0.4 g。2022年2月23日，患者因感染住院，予甲泼尼龙片20 mg/d，螺内酯20 mg bid，熊去氧胆酸胶囊0.25 g qd，氢氯噻嗪25 mg/d，他克莫司早2mg 晚1mg。2022年5月17日，因心衰气喘、乏力，治疗调整为：甲泼尼龙16/mg、羟氯喹0.2bid，停他克莫司。2022年2月23日，因患者腹胀较重，予脐带血间充质干细胞治疗，甲泼尼龙36mg减量至24mg/d，治疗后好转。2022年8月2日，患者因心绞痛住院，治疗予螺内酯20 mg bid，氢氯噻嗪25mg/d，甲泼尼龙20mg/d，加用他克莫司早1mg 晚2mg。2023年5月17日因一般状况较好，治疗调整为甲泼尼龙16 mg、羟氯喹0.2 mg bid、他克莫司早1 mg 晚2 mg。于前进医师分享了治疗体会，该患者并发多脏器受累，且伴随其他基础疾病，根据指南给予激素联合免疫抑制剂治疗，因患者糜烂性胃炎不耐受MMF改换他克莫司治疗，病情后续根据其血药浓度调整剂量，以他克莫司维持，病情得到控制。分享结束后，于前进医师也向各位专家请教了如下问题：1.他克莫司相同剂量早晚服用方法，有无疗效差异。2.他克莫司对心脏疾病影响。3.若患者再次病情加重，下一步治疗方案。