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作者:浙江省人民医院 陈小敏 傅建伟
根据房颤发作持续时间以及终止条件,非永久性房颤患者可分为三种类型:阵发性房颤(paroxysmal AF,PAF)、持续性房颤(persistent AF,PersAF)或长期持续性房颤(long-standing persistent AF,LSPAF)。上述临床分类往往会影响到临床实践中的决策,不同类型对导管消融与药物治疗结果的影响尚不完全清楚。导管消融vs.抗心律失常药物治疗房颤(CABANA)试验(ClinicalTrials.gov: NCT00911508)是迄今为止在房颤谱系中检测导管消融相对于药物治疗效果的最大试验。近期《EuroPace》上一篇研究评估了CABANA试验中房颤类型对治疗结果的影响。
CABANA试验招募了年龄≥65岁或至少有一种卒中危险因素(高血压病、心力衰竭或卒中史、糖尿病或其他心脏疾病)的患者,这些患者存在新发作的房颤或已知房颤但治疗不足。
将入组患者随机分为经皮导管消融术组和药物治疗组。在随机分配到消融组的1108例患者中,470例(42.4%)PAF, 524例(47.3%)PersAF, 114例(10.3%)LSPAF(图1)。在分配到药物治疗组的1096例患者中,476例(43.5%)PAF,518例(47.3%)PersAF,101例(9.2%)LSPAF。
CABANA试验的中位随访时间为48.5个月,PAF患者的中位随访时间为48.3个月,PersAF患者的中位随访时间为47.8个月,LSPAF患者的中位随访时间为53.9个月(P=0.001)。
在不同房颤亚型的治疗组中,基线临床特征和人口统计学无明显差异(表1)。比较不同房颤亚型和联合治疗组的基线特征,LSPAF患者男性更多(72.1 vs.66.2% PersAF和57.1% PAF)。26.2%的PAF、41.6%的PersAF和47.4%的LSP存在Ⅱ级或更严重的心衰。LSPAF的中位病程为2.9年,PersAF为0.7年,PAF为1.1年。
两组房颤类型无差异。在随机接受消融治疗的患者中,空白期后PAF心律控制药物的使用率最低(39.7%),PersAF中等(46.5%),LSPAF最高(56.9%)。在随机接受药物治疗的患者中,90.7%的PAF、85.1%的PersAF和51.0%的LSPAF使用了至少一种心律控制药物。在所有三种房颤类型中,最常用的心律控制药物是胺碘酮。
在两个治疗组中,所有房颤亚型的不良事件均较低。导管消融组的主要不良事件包括轻微血肿(2.3%)和假性动脉瘤(1.1%),药物治疗组的主要不良事件包括甲状腺疾病(1.6%)和致心律失常(0.8%)。
消融和药物治疗患者12个月的死亡率,PAF分别为0.4%和1.5%,PersAF分别为0.6%和1.8%,LSPAF分别为2.7%和0.0%。60个月时的死亡率,PAF分别为6.5%和6.5%,PersAF为8.2和7.7%,LSPAF为5.3和9.7%(表2,图3)。对于全因死亡率或心血管住院的复合终点(表2,图4),PAF的aHR为0.67 (95% CI: 0.56~0.81),PersAF的aHR为0.86 (95% CI: 0.74~1.01),LSPAF的aHR为1.64 (95% CI:1.13~2.40)(P<0.001)。
与药物治疗相比,消融术后首次房颤复发的时间间隔较长(CABANA-Box记录患者,n=1240):PAF组aHR为 0.49(95%CI:0.39~0.62),PersAF组aHR为 0.53(95%CI:0.43~0.65),LSPAF组aHR为0.64(95%CI:0.41~1.00)(表2,图5)。
在空白期后12个月,PAF组中64.6%的消融组患者和39.9%的药物组患者未发生房颤,PersAF的相应数字分别为65.1%和43.2%,LSPAF的相应数字分别为49.0%和32.1%。PAF在60个月时无房颤的估计值分别为52.0%和28.9%,PersAF为45.3%和27.9%,LSPAF为26.6%和22.4%(图5)。
在PAF中,通过MAFSI频率评分测量,消融比药物治疗更能减少5年随访期间的AF症状出现频率。AFEQT总体评分还显示,在所有随访时间间隔内,与单独药物治疗相比,PAF患者的消融治疗在AF相关的生活质量方面具有5.3分的临床改善(95%CI:3.3至7.3)。在PersAF患者中,消融对AF症状(-0.9,95%CI:-0.2~-1.6)和AF相关的生活质量(1.7,95%CI:0.0~3.7)的平均改善较小。在LSPAF中,在60个月内的平均结果显示消融改善更多3.1(95%Cl:−1.6~7.8)。
不同的房颤类型并没有显著改变药物治疗与导管消融治疗终点的治疗效果。在降低房颤复发和改善生活质量方面,消融在所有三种房颤类型亚组中都比药物治疗更有效。
来源:心在浙里
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