栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：满天“星”

讲者：林凡  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：郭杨，朱继红教授等

上线时间：12月7日（周三）

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知识点总结

患者谈某某，41/M，因“发热伴乏力、纳差半月余”于 2021-11-10 入 TICU。 病例特点： 中年男性，亚急性病程； 发热伴乏力、纳差起病，白细胞升高、中性粒细胞为主，CRP、PCT 升高，胸部 CT 可见多发 实性结节伴空洞形成，腹部 CT 及 MR 提示肝、脾内多发异常密度结节，美罗培南+伏立康唑 效果欠佳，加用万古霉素、将伏立康唑改为两性霉素 B 后体温下降。 既往史、个人史、家族史： 2 个月前诊断 AML-M2，1 疗 CR，粒缺期有肺部真菌感染，口服伏立康唑维持治疗，10-25 复查骨穿仍示 CR，ETO=0.12%。胃溃疡、“脑梗“病史。有吸烟史。脑血管病家族史（父亲 50 余岁“脑梗“，大伯 60 岁”脑出血”，叔叔 60 余岁“脑梗”）。

初步诊断： 

1、侵袭性真菌感染（肺、肝、脾） 2、细菌性肺炎 3、急性髓系白血病（ETO+，c-kit(N822)+，低危，CR1） 4、低蛋白血症 5、脑梗（史） 

知识点：

 1、血液系统恶性肿瘤患者中肝脏真菌感染并不少见，国外文献报道发生率>5%，过去报道 的预后较差，死亡率可达到 15-70+%。其中念珠菌是最常见的致病菌，胃肠道定植是念珠菌 传播的主要来源，其次是皮肤、黏膜；也可见曲霉菌、毛霉菌感染。 

2、肝脏念珠菌感染多见于白血病患者，表现为肝内多发小病灶。 

3、发生慢性血液播散性的常见危险因素包括：植入血管装置、全胃肠外营养 、粘膜炎或皮 肤黏膜破裂以及多部位念珠菌定植； 对于 AL 患者，中性粒细胞减少持续超过 15 天是最重要的危险因素，除上述危险因素外还包 括患者年龄较小和预防性使用喹诺酮类药物； 85%的 AL 患者发生 CDC 时处于 CR，而真菌血培养呈阳性的患者少于 20%。 常见的临床表现及化验异常如下，其中 ALP 升高具有相对特异性，且其恢复滞后于肝酶下降 及病情的缓解： 

4、国外多部指南推荐对血液播散性念珠菌感染的治疗推荐： 对于初治患者首选氟康唑，对于有唑类暴露史，或发病时有血流动力学不稳定、脓毒血症的 患者首选棘白霉素，其次推荐使用两性霉素 B 及其脂质体（主要是顾虑其肾脏毒性）。

 5、我国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）： （1）国内前瞻性、多中心流行病学研究（CAESAR 研究）显示，接受化疗血液恶性肿瘤患 者中，确诊和临床诊断 IFD 总发生率为 2.1%。念珠菌和曲霉菌是血液病患者 IFD 最常见致病 菌。真菌血症以念珠菌多见；肺部 IFD 以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。 （2）经验性/诊断驱动治疗药物一般选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物。 （3）对于初治患者，目前可选卡泊芬净（70mg/d×1d ，随后 50mg/d）、脂质体两性霉素 B （3mg·kg‑1·d‑1）、两性霉素 B（0.5~1.5mg·kg‑1·d‑1）、米卡芬净（100~150 mg/d）和伏立 康唑（6mg/kg，q12h×1d；随后 4mg/kg，q12h，或 200mg p.o，bid）、伊曲康唑（200mg/12h×2d， 随后 200mg/d）。 （4）对于已经接受广谱抗真菌药物预防的患者，在需要启动 IFD 经验治疗时的药物选择仍 不明确，一般推荐换用其他类型抗真菌药物，如棘白菌素类（卡泊芬净）或脂质体两性霉素 B。 （5）疗程根据 IFD 证据而定，至少应用至体温降至正常、临床状况稳定，诊断驱动治疗应 包括 IFD 相关微生物学和/或影像学指标恢复正常。

 6、中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识（2020 年）： （1）感染的菌株以白色念珠菌最常见（44.9%），其次是近平滑念珠菌复合群（20.0%）、 热带念珠菌（17.2%），光滑念珠菌（10.8%）。对唑类耐药菌株并不少见（约 10%），对卡 泊芬净、两性霉素 B 均无耐药。 （2）对于血液系统恶性肿瘤接受高强度化疗或造血干细胞移植的患者，充分抗细菌无效时 应该考虑抗真菌治疗，药物选择应覆盖曲霉菌以及念珠菌，推荐选用棘白霉素类或伏立康唑 或两性霉素 B 脂质体。出现血流动力学不稳定的患者，24 小时内及时予以棘白霉素类治疗。 （3）对于播散性念珠菌病的治疗推荐： 急性：初始治疗首选棘白霉素单药或联合氟胞嘧啶，亦可选择两性霉素 B 及其脂质体；恢复 期维持治疗多选用氟康唑或伏立康唑； 慢性：初始治疗首选棘白霉素或两性霉素 B 脂质体，两性霉素 B 0.5-0.7 0.5~1.5mg·kg‑1·d‑1， 对病情较轻且氟康唑敏感菌株可选氟康唑 400-800mg/d；初始治疗数周稳定后推荐长期口服 氟康唑 400-800mg/d 至影像学病灶吸收或者钙化，通常大于 6 个月，对于氟康唑耐药者可 以选用伏立康唑。