栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：凝血异常分析——死亡病例讨论

讲者：金瀚拿 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：朱继红教授，黄岱坤教授等

上线时间：4月16日（周五）

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知识点总结

李 X，男，86 岁，主因“双下肢瘀斑伴水肿 1 周，意识不清 4 天”于 2021-3-14 就诊。 

病例特点

1、老年男性，急性病程；

 2、双下肢大片瘀斑伴黑便，肛门出血，下肢水肿，意识障碍； 

3、实验室检查 PLT 减少，HGB 降低，间接胆红素明显升高，LDH 升高，PT APTT 明显延长，TT 延长，FIB 明显下降，FDP、DDIM 进行性升高；腹部 CT 膀胱壁明显增厚，考虑膀胱癌或 前列腺癌累及膀胱可能； 

4、入院前 2 天有肋骨骨折病史； 

入院诊断

凝血功能障碍（原因待查） 泌尿系肿瘤多发转移 冠心病 高血压 左侧肋骨骨折(L8-L10） 降主动脉夹层动脉瘤 

知识点学习

肿瘤并发 DIC 诊疗思路（详见课程）

PLT：恶性肿瘤患者血小板计数升高是预测血栓形成较弱的指标，在诊断 DIC 时血小板计数 减少更有意义。

D-二聚体：在肿瘤相关 DIC 中，D-二聚体升高是过量凝血酶生成和纤溶亢进的指标，需要强调的是 D-二聚体动态升高相对于 D-二聚体绝对值升高对诊断 PT、APTT、FIB：肿瘤相关 DIC 患者 PT、APTT 可能不延长，尤其是凝血因子水平仅有中等 强度下降的亚临床型 DIC；而且恶性肿瘤患者 FⅧ水平会应激性升高，升高 FⅧ会导致 DIC 早期 APTT 缩短。纤溶亢进型 DIC 患者的纤维蛋白原常表现为迅速下降。

 治疗： 

对 DIC 早期识别和对肿瘤原发病的管理是治疗肿瘤相关 DIC 的关键。 

支持治疗 建议肿瘤相关 DIC 伴活动性出血患者,给予必要的血液制品支持 抑制血栓形成 ：抗凝治疗在所有类型 DIC 治疗中是合乎逻辑的 

分析

①本例患者老年男性，入院表现为 PT APTT 明显延长，FIB 下降，DDIM 明显升高， PLT 减少，CDSS 评分 11 分故 DIC 诊断明确，结合影像学，考虑膀胱癌导致 DIC 可能性大。

②进一步实验检查排查其他病因引起凝血障碍：毒物筛查阴性；肝功能大致正常；狼 疮抗凝血因子检测、自身抗体谱 5 项、β2-糖蛋白 I 测定、抗心磷脂抗体未见异常；ATIII、 PS、PC 下降，APTT 纠正实验可纠正；VII X V II 因子减少，IX XI XII 因子升高，抑制物阴性； 破碎 RBC 7%。

③分析：患者 PT APTT 明显延长：由于 APTT 和 PT 检测终点为纤维蛋白原转化为纤维蛋白，由于 FIB 减少，无法形成纤维蛋白，因此导致 APTT、PT 不凝集，临床表现为 APTT PT明显延长；补充血浆、FIB 和凝血酶原复合物后 APTT PT 可检测出，同时 APTT 纠正实验可纠 正也验证了凝血因子缺乏。补充血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原可纠正，但维持时间较 短，DDIM、FDP 进行性升高。 FIB 下降，FDP DDIM 升高：分析患者由于肿瘤分泌大量 TF 或肿瘤转移侵袭血管，释放TF，导致 PT 途径过度激活，引起 FIB 消耗性减少，形成微血栓，继发纤溶亢进，导致 DDIM、 FDP 进行性升高。

进一步完善凝血因子检测发现，II V X VII 因子明显下降，即 PT 途径明显激 活，导致上游因子 XII XI IX 因子代偿性升高，及 PT 途径内源化。 检测抗凝系统，发现 ATIII（抑制 II 和 X）下降，PS、PC（灭或 V VIII）下降，机体 保护性下降抗凝系统，避免出血加重。 

④凝血酶原复合物可引起 DIC，因此临床应用时应确诊患者是缺乏 II VII IX X 才能使用， 冠心病、心梗、严重肝病、外科手术等患者如有血栓形成或 DIC 倾向时应慎用。因此临床发 生 DIC 时，若检测 II VII IX X 因子缺乏，可在肝素化后应用。 

转归：患者最终死亡。 

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