栏目介绍

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本期课程信息

讲题： 粒细胞减少原因待查

讲者： 金瀚拿 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，黄岱坤教授等

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知识点总结

史XX，男，56岁，主因“发现白细胞低5年，加重伴间断发热3月”于2021-2-26就诊。

病例特点:

1、中年男性，慢性病程，急性加重；

2、反复出现发热，肺部感染，牙龈炎，肛周感染，皮肤感染，实验室检查提示白细胞减少，粒缺，PCT升高，CRP升高，抗细菌感染治疗+肛周手术后体温正常，白细胞可升高；

3、真菌感染阴性，EBV，细小病毒、CMV和腺病毒等阴性，结核检查阴性，免疫指标无异常，实体肿瘤和血液性疾病筛查无异常；

4、骨穿可见嗜血现象，脾大，发热，白细胞减少，贫血，sCD25升高，NK细胞活性下降；

入院诊断：

粒细胞减少原因待查

嗜血综合征           

肺部感染                               

皮肤感染（血行播散）                      

肛周脓肿（术后）                   

肛瘘（术后）   

知识点学习：粒细胞减少诊疗思路

1、定义：中性粒细胞减少：成人中性粒细胞(absolute neutrophil count, ANC) <1.5×109/L；

粒细胞缺乏（agranulocytosis) ：外周血ANC＜0.5×109/L；

严重中性粒细胞缺乏：ANC＜0.1×109/L；

慢性中性粒细胞减少：中性粒细胞＜1.5×109/L持续3个月以上；

2、粒细胞减少诊疗思路：

①粒细胞生成及成熟障碍：

遗传/先天：良性族群性中性粒细胞减少(benign ethnic neutropenia, BEN)：是非裔和其他某些族群中轻度/中度中性粒细胞减少的遗传性病因，它并不会增加感染发生率。

家族性中性粒细胞减少：指在通常不发生BEN的族群中，家族性发生不明原因的轻度中性粒细胞减少。

先天性中性粒细胞减少综合征：偶尔可在成年期初次发现，但通常是在儿童期就因伴发感染或躯体症状而被发现(如毛发过早变灰白、指甲或骨骼畸形)。

后天因素：放射物质、药物（细胞毒性药物或免疫抑制剂）、恶性肿瘤细胞浸润骨髓、血液系统恶性肿瘤、再障、PNH、营养不良（膳食维生素和矿物质如维生素B12、叶酸、铜缺乏）等；

②粒细胞破坏或消耗过多：

感染：可见于病毒（肝炎、HIV、EBV等）、细菌、寄生虫和立克次体感染等。

风湿性疾病：RA、SLE等。

自身免疫性中性粒细胞减少：可单独发生(原发性)，也可以伴发于其他疾病。

慢性特发性中性粒细胞减少(chronic idiopathic neutropenia, CIN)：是不明原因的长期中性粒细胞减少。成人CIN的临床表现多样，可以是无症状情况下的偶然发现，也可以表现为阿弗他溃疡、牙龈炎和频繁感染。

脾功能亢进

③粒细胞分布紊乱：循环中的粒细胞转移至边缘池或组织池

3、分析：

①本患者5年前粒细胞正常，近5年反复出现粒细胞减少伴发热，引起肺部感染、肛周感染、皮肤感染、牙龈炎等，抗细菌感染治疗有效，体温可正常，粒细胞较前升高，但反复发生，迁延不愈。在完善骨穿、PET-CT、真菌、结核、EBV、细小病毒、腺病毒、CMV、免疫性疾病等检查，可排除继发性因素引起粒细胞破坏或消耗过多。故此诊断为慢性特发性中性粒细胞减少。

②患者反复出现发热、感染等表现，考虑为感染病灶清除不彻底（肛周、皮肤黏膜、牙龈等），抗生素疗程不足，可取组织行宏观基因组学测序指导抗菌治疗，外科干预清除感染病灶，延长抗菌疗程。

③可完善染色体检查，虽然患者5年前粒细胞正常，但不能排除先天性缓慢进展的基因变异。

④患者有发热、脾大、白细胞减少、贫血、sCD25升高，NK细胞活性下降，骨穿可见嗜血现象，故嗜血综合征（HLH）诊断明确，考虑病因为细菌感染引发的炎症风暴，可在抗感染基础上行丙球+激素的治疗，依托泊苷及环孢素可暂不考虑。

推荐阅读：中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016版）