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壹生大学高血压晕厥?
高血压晕厥?
32011 观看 发布时间 2022-05-09

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:高血压晕厥?


讲者:聂文畅医生(北京大学人民医院)


讨论专家:黄文凤、朱继红教授等


上线时间:5月13日(周五)


温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过。


知识点总结


1、病例特点


男,68岁,主因“反复头晕发作2周,再发伴晕厥10分钟”来诊


现病史:患者2周前起反复于坐起及站立后出现头晕、黑懵等,发作时测血压减低,最低60/40mmHg,未特殊处理。10分钟前上述症状再发,测血压74/45mmHg,起立欲至床上躺下时出现晕厥,伴有尿失禁,其后自行清醒来诊。自发病来,精神弱,食欲可,睡眠可,大小便如常,体重无明显变化。


既往史、个人史:高血压病病史10年,口服络活喜降压 。腔隙性脑梗病史,口服波立维抗板治疗。前列腺增生6年,口服非那雄胺、坦索罗辛。2021-05-19因脊髓型颈椎病在全麻下行颈椎后路手术 。否认传染病、食物药物过敏史等。大量吸烟史20年,戒烟5年 。


入院查体:T36.5℃,P82bpm,RR18bpm,BP154/67mmHg(卧位) 神志清,精神可,瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏 。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心界不大,未闻及心脏杂音及异常心音 。腹软,触诊无压痛、反跳痛、肌紧张 。双下肢不肿 。


化验及辅助检查:EKG:正常心电图 。

化验:WBC 4.4×10^9/L HB 127g/L PLT 163×10^9/L。心肌酶、NT-proBNP、凝血、肝功能、电解质未见显著异常 。Cr 107μmol/L eGFR 61.12。甲功、高血压两项未见异常 。


患者病例特点:老年男性,急性病程。既往有高血压病史,控制尚可,近期新发间断血压降低,与体位有关,立位时血压降低明显,伴有头晕、黑朦、意识丧失、小便失禁,可自行恢复。心电图及血象等未见显著异常,卧立位试验阳性 。


2、诊断、治疗


初步诊断为:低血压原因待查 ?高血压病(3级,高危) 腔隙性脑梗死 良性前列腺增生症 脊髓型颈椎病 颈椎退行性病变


初步治疗: 停络活喜 非那雄胺 坦索罗辛。


进一步病因检查:

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药物调整

泌尿外科会诊

a) 患者诉可自主排尿,暂不予留置尿管,在除外尿管、指诊等因素(如拔除尿管1周以上)查肿标(前列腺)

b) 如后期膀胱憋胀明显,完善泌尿系彩超(了解前列腺体积,测残余尿),如残余尿过多,需及时留置尿管,必要时应完善尿动力学检查

前列腺相关检查

c) 泌尿系彩超:前列腺增生伴钙化    膀胱壁小梁小房形成

d) 膀胱残余尿量:排尿后探查:残余尿量约380ml

停用坦索罗辛、非那雄胺改为锯叶棕果实提取物软胶囊160mg bid


疗效观察:复查卧立位试验(停药1周)

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确定诊断:体位性低血压 高血压病(3级,高危) 陈旧性脑梗死 良性前列腺增生症脊髓型颈椎病 颈椎退行性病变


治疗调整:锯叶棕果实提取物软胶囊160mg bid


3、知识点学习-体位性低血压


  • OH-治疗: 审核患者原有用药

需要口服β-blocker的患者,使用单纯β阻滞作用药物替代同时甲亢β及α1受体药物

血管痉挛性心绞痛患者(CCB应用指证)选用维拉帕米等血管扩张作用小的非二氢


  • 吡啶类CCB

高血压患者中,α1受体拮抗剂替换为ACEI/ARB

白天避免使用硝酸盐类药物

低血容量患者避免使用利尿剂,如必须使用则应减少其他引起OH的药物合用


  • 患者教育:     注意水钠的摄入,每日4~10gNaCl,4~5L水

避免诱发因素:突然体位改变、饱餐、长期卧床、潮热环境

合理膳食:低糖膳食,少食多餐

合理运动:避免直立运动,选择划船机、游泳等

夜间卧位休息头端抬高10°

可尝试弹力袜、腹带等下肢及腹部加压措施促进回流

OH症状发作或日常训练可进行物理负压动作练习增强肌肉泵功能


  • OH治疗:升压药物

1.增加血容量的药物:氢化可的松-增强水钠摄取,有低血钾风险

2.增加外周血管阻力的药物

米多君:选择性α1受体激动剂

屈西多巴:去甲肾上腺素前体药物-外周型神经源性OH

托莫西汀:选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂-中枢型神经源性OH

合并有夜间高血压患者


  • 非药物治疗

尽量避免平卧仰卧位,建议白天躺椅休息,夜间头端垫高30-45°

睡前60~90min限制饮水,可睡前少量含糖食物或少量饮酒

避免使用高剂量升压药

米多君有明确的夜间高血压副作用,屈西多巴风险相对较低

降压药物调整

睡前含服卡托普利等短效降压药或使用硝酸甘油透皮贴剂

夜间高血压患者夜尿增多,应避免夜间或晨起低血容量OH发作,可导尿或床边排尿,晨起时可摄入500ml水预防晨起OH加重 


  • 针对OH合并症的药物

合并贫血者-红细胞生成素

夜尿增多者-去氨加压素

餐后低血糖者: 奥曲肽  阿卡波糖


  • 在本病例中的思考:

该患者卧立位试验阳性,血压改变及发作症状典型,可明确诊断OH

患者有明确的相关药物应用,停用后症状较前改善,应进一步监测后续血压变化指导原发性高血压治疗措施

患者继续卧立位试验同时有明显的心率减慢,不除外神经源性OH,但目前仍缺乏原发或继发神经源性损害证据,应在缓解药物相关OH后进一步明确神经或心脏器质性病变 


4、主任点评

急诊接诊有明确高血压病史,而以低血压来诊的患者,应详细了解患者的病史及用药情况以协助诊断病因2.相关科室进行原发性高血压、前列腺疾病、精神疾病、神经系统疾病等治疗时,尤其在老年患者中,应综合患者合并症及用药情况合理用药,避免“协同”药物副作用发生。 

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