教授

王海宁

糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则：控制心血管危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命；应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标¹。患者糖化血红蛋白（HbA_1c）分层控制目标值详见表1。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症¹。

表1. 糖化血红蛋白（HbA_1c）分层控制目标值建议

生活方式干预是2型糖尿病（T2DM）的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗¹。T2DM药物治疗的首选是二甲双胍，有二甲双胍禁忌症或不耐受的患者可根据情况选择其他口服降糖药物（OAD）。单药治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗，二联治疗3个月不达标应启动三联治疗。三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗，采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂^1,2。

图1. 基层2型糖尿病患者降糖治疗路径

OAD选择原则：选择降糖药物需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者经济承受能力，制订更多获益的个体化降糖治疗方案。选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式，可提高患者治疗的依从性²。

在诸多类型OAD中，DPP‐4i以其良好的疗效及安全性在我国基层医疗机构中的应用日益广泛，《国家基层糖尿病防治管理指南》推荐DPP-4i作为有条件的基层医疗机构的保障基本药物¹，《基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题专家指导建议》进一步对DPP-4i的具体应用进行了明确指导：

DPP‐4i的作用机制

DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）减少胰高糖素样肽-1（GLP-1）在体内失活，使内源性GLP-1水平升高，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素，从而发挥降糖作用^1,3。目前我国共5种DPP‐4i获批用于临床治疗T2DM。

西格列汀、沙格列汀及维格列汀为拟肽类DPP‐4i，而利格列汀和阿格列汀是非拟肽类DPP-4i，不同骨架类型的药物之间作用强度、结合持续时间和选择性上均有区别，利格列汀是黄嘌呤类DPP-4i，对DPP-4受体选择性高、半衰期长、蛋白结合率高⁴。同时大部分利格列汀以原型排泄，原型药物大部分经肠道排出，仅有约5%通过肾脏代谢，而其他DPP‐4i的肾脏排泄率则高达75%~87%^5-8，因此肝肾功能不全患者使用利格列汀无需调整剂量³。不同DPP-4i的规格及用法用量详见表2³。

表2.  不同DPP-4i的规格及用法用量³

DPP‐4i的安全性

DPP-4i治疗总体不良反应发生率低，单独使用不增加低血糖风险¹；对于合并心血管疾病（CVD）或伴心血管风险的T2DM患者，DPP‐4i治疗的总体心血管安全性为中性，但对于有HF诱发因素，使用沙格列汀或阿格列汀时，如出现HF应立即停用³。

DPP‐4i在特殊人群的治疗推荐³

肝、肾功能不全患者：在开始DPP‐4i治疗前先评估患者肝、肾功能，并在开始治疗后定期进行评估；无条件评估时，利格列汀无限制，可全程用于肝、肾功能不全患者且无需调整剂量；

≥65岁老年T2DM患者：可单独使用DPP‐4i，亦可与其他降糖药物联用，不额外增加低血糖风险和体重，使用简便，是较适合的降糖治疗方案。≥65岁老年T2DM合并CVD或糖尿病肾病（DKD）患者中，利格列汀可有效改善血糖，且不增加心肾不良事件风险³。

在5种获批用于临床治疗T2DM的DPP‐4i中，利格列汀和西格列汀已被纳入国家基本药物目录³。结合DPP-4i的代谢及排泄机制，以及新发布的专家共识/指导建议中可以看出，利格列汀是目前唯一不需要根据患者肝肾功能调整剂量的DPP‐4i^2,3。在基层医疗机构中，定期监测患者肝肾功能相对困难，肝、肾功能受损可能导致药物蓄积相关的不良反应，减小药物剂量不仅操作不便还可能影响降糖效果³，同时调整用药方案的过程中可能会影响患者用药的依从性。因此，利格列汀可作为基层医疗机构工作者更安全、更便捷的降糖选择。