别了，牙科恐惧 | 舒适化口腔医师的胜任力之职业素养

    人生的追求  在西雅图的郊外，有一个非常美丽的小城叫贝尔维尤，这里有闻名世界的微软总部，很多的高知和富人住在这里，有点类似北京的顺义，是一个非常舒适、高档、富裕的地方，当然这里也有顶级的学区和昂贵的房价。

      2014年我有机会驱车登上贝尔维尤的一座山景豪宅，去拜访华盛顿州一位共和党议员。这位议员是一位华裔工程师，早年曾在波音公司供职。他的家坐落在山顶，一共两层，推开门是客厅、餐厅和书房，下面一层则是卧室，他和太太两个人居住。有幸能够和他长谈，受益匪浅。在他的书房，我看到书桌上摆满他和美国各界政商名流的合影，其中有克林顿夫妇、布什父子、莱斯等等。

      他很骄傲地对我说：“就我个人而言，这些照片和照片背后的美好回忆是我一生最大的财富，如果有一天我离开这个世界了，我惟一要带走的就是这些照片，我希望能够把它们放在我的坟墓中，我很荣幸能够结识这个时代的伟人。”

      我一边听着他说这些话，一边从他家客厅的数米宽的落地大玻璃窗眺望着整个西雅图的市区，华盛顿大学、太空针塔以及I-5洲际公路上川流不息的车来车往，还有华盛顿湖和更远处覆盖着积雪、高耸入云的雷尼尔雪山，景致令人惊叹。

      我想，如果一个人能够弄清楚自己的人生到底要追求什么，那真是一个非常幸福的境界。

      口腔医师的愿景  很多同行也常常在谈，做一个口腔医师的愿景到底是什么？我觉得如果通过为他人提供牙科服务，去结识优质患者并成为朋友，共度美好的时光，分享人生的经历，共享更多的社会资源，抑或去开发新技术、新设备，在专业领域青史留名，可能远远比挣钱养家更有意义吧！如果把这些作为自己的愿景，我认为就需要更多地关注人，而不只是简单地修牙，医师能够诚挚地对患者施以援手，即便牙最终修不好，我们也可以和患者成为挚友。

      我很赞同这样一句话：“让每一个恐惧的患者成为你的‘终生患者’，让每一个急诊的患者成为你长期的患者（Make every fearful patient a patient for life , and every emergency patient a permanent patient）。”

对患者的尊重不仅仅体现为有礼貌（或者所谓的服务态度），我们要尊重的方面其实很多，比如尊重患者的时间。无论是什么样的患者，他们的时间都很宝贵的，很多行业的患者能够腾出时间预约就诊都是非常难的。实话实说，有很多在我们国际部就诊的患者是非常非常守时的，如果他们约的时间是上午9:30，他们一般都会提前15分钟左右到，而且他们是很尊重医师的。所以医师也要尊重患者的时间，每个医师应该预估好每一次治疗的大概时间，而且都应该尽量在这个规定的时间内完成（这是一种自我要求和能力），最好不要因为前面患者花费过长的诊疗时间而让后一位患者等待，“前面一位患者的操作很复杂”不是一个让他人信服的理由。当然确实有一些意外状况，医师不能及时完成诊疗，这时就需要提前通过前台或亲自告知后面的患者。美国口腔医师Anissa Holmes在《传递惊喜（Delivering Wow）》一书中曾经提到，在她的高端诊所里，如果让患者等候的时间超过半个小时，那么将给患者的治疗打折，或者患者下一次的牙科常规检查免费。

有时候我们的牙科同行也会遇到这样的问题：当你在给一位患者做治疗时，会有其他患者闯入诊室向你咨询问题，或是上一个治疗过的患者又折返回来问一些术后的注意事项等。这种情况在一些公立的医疗机构很常见。有时候我们要求前台或者助手尽量避免这样的情况发生，但是总会有猝不及防的场合。我记得遇到过这样一个情况，有一位著名的画家在我这里做牙齿治疗，在治疗过程中后面有一位患者等得有点不耐烦，三番五次地进来，走到牙椅边一会儿问我什么时候能给他看，一会儿又闲聊起他的治疗内容。出于礼貌，我一边操作，一边简单地回答。但这时候躺着的这位画家突然生气了，他一下子坐起身来，冲着和我聊天的患者大声叫嚷：“你这个人有没有教养，医师在给我治牙，你这样跟他说话，影响他的注意力，把我牙看坏了怎么办？请你给我出去！”我知道他的一半怒火其实是冲着我的，他肯定想牙医怎么能在治牙时三心二意和别人聊天呢？所以治疗结束以后，我非常诚恳地向他表示了歉意。此后他再没来找我看过牙，我知道对于很多有身份地位的人来说，这种情况让他们感到一种羞辱，是完全不可以接受的。患者挂了你的号，花了时间来找你治牙，因此在规定的时间里，精力集中地投入到当前患者诊疗，是对患者极大的尊重，这也是一种契约精神的体现。

医师的职业素养体现在很多方面，其中有一个重要的内容就是不可以歧视患者，应该公平公正地对待每一个患者。贫穷不应该成为阻碍患者获得良好口腔医疗服务的原因（认定看牙就不应该花钱的少数人除外）。在这一点上，中国的公立医院尽全力维护了社会的公平正义，尽量减轻底层患者的经济负担，让每一个老百姓都能够以非常低廉的花费享受到比较高质量的医疗服务，尽管这种服务主要体现在技术层面。也许未来大多数的口腔医师都会选择自己开业，但是我并不期待一个完全由开业的医师掌控牙科市场的局面。事实上在美国绝大多数的口腔医师会选择自由开业，但是患者就一定能获得很好的牙科医疗服务吗？显然不是。调查显示了一个残酷的事实：大约有40%的美国人，因为没有保险或者付不起昂贵的看牙费用而不去看牙，而且即便是对联邦政府提供的廉价医疗保险（Medicaid），也有很多口腔医师认为付出受益不成比例而拒绝参与（洗牙的费用联邦政府只付给牙医30美金）。在英国有一些牙医也会提供比较廉价的牙科服务，但效率极低，设备材料十分落后，患者为了获得这样的服务要等上几周甚至几个月……从这个层面上来说，中国公立医院的口腔医师从某种意义上保障了社会底层，贫困阶层和弱势群体享受口腔医疗服务的权益，是绝对值得称赞的。

为牙科恐惧患者提供服务还要注意伦理的问题。牙科舒适化与镇静麻醉技术这几年国内的医院正在蓬勃发展，同时我也注意到，在一些口腔医疗机构存在着过度医疗的问题：用全身麻醉去解决所有的牙科问题，甚至很多儿童口腔医师“忘记”了儿童行为管理，只热衷去为患者做全麻下的治疗，我认为这是非常不对的。与镇静药物相关的治疗，应该都是建立在已进行充分评估和行为管理等非药物治疗失败的前提下，即便是采用药物性治疗，也应当先从无痛局麻注射、笑气、口服药物这种简单、低风险的技术开始，而不应一上来就推荐患者接受全麻。全麻不能治疗牙病，它只是一种辅助的方法，全麻更不能治疗牙科恐惧，而且接受这样复杂的治疗越多，患者可能会越恐惧。有的患者甚至会严重依赖药物性的镇静和麻醉治疗——这不就是医师培养的“嗑药”吗？！所以口腔舒适化治疗必须遵循的原则是：不能仅仅因为药物镇静或者麻醉可以收取高额的费用就诱导患者去做这样的治疗。况且从国家发展的大方向来看，这是不符合卫生经济学原则的。如果儿童口腔医师都不愿意给患者做龋齿的预防，不愿意去通过简单的行为管理让孩子逐步适应看牙，逐步建立正确的牙科诊疗习惯，那么一旦这些复杂的全麻看牙治疗盛行起来，最后带来的则是整个社会和家庭都被迫承受的巨大经济负担。

就职业素养而言，还有一个很重要的问题就是尊重同行。无论之前口腔医师的工作做得多么差，或者患者把他们贬得多么一无是处，我从来不会去随便批评同行，特别是在不了解先前治疗内容的情况下。尽管有这样那样的考虑，但是我认为在中国的医学教育体系下，绝大多数口腔医师都是非常有职业道德的，他们为患者尽心尽力，总想把自己最好的技术奉献给患者。即使在治疗中有所失误，至少他们对患者的责任心是不应该被批评的。所以当我遇到这样的情况，或者发现上一个口腔医师治疗存在瑕疵，我一般都会非常理性地向患者解释。充分表现出对同行的尊重，而不是贬低同行抬高自己，或者是制造医疗纠纷。我认为同行相轻并不能抬高自己，反而会在患者面前制造一个非常差的职业形象，甚至损害口腔医务人员的整体形象，让恐惧的病患彻底失去求医的信心。

此外，还有重要的一点就是，没有一种治疗能够解决所有患者的问题，也没有一个患者只需要一种方法就能够顺利解决所有问题。没有一个口腔医师能够解决所有病痛，能够让所有的患者喜欢他。就像我的上级所说，患者喜欢你和顺利完成牙科治疗，事实上是两件事。口腔医师必须保持清醒的头脑，理智的态度和热忱的心，在此基础之上，也必须清晰地知道自己的局限性。协和著名的外科教授曾宪九先生曾经说过：“外科医师在职业生涯中，经常要有如临深渊，如履薄冰的态度。”这是完全没有错的。牙科虽然不那么牵扯生死，但同样应该有高度的职业责任感。时常对牙齿抱有一颗敬畏的心，有一定临床阅历和经验的医师更要克制自己日益膨胀的盲目自信。同时也要记住：你并不能解决患者的所有问题，所以在必要的时候，把患者转诊给其他医师，让能为患者提供更好服务的更专业的医师接诊，同样是一种很好的职业道德。经常有私立医疗机构的医师把患者介绍给我，希望我给他们完成某一步的治疗。我记得一位私立医院的老板曾经跟我说过，在私立医疗机构，患者就是命根子，抢别人的患者是很不道德的。因此我在给这些患者完成镇静镇痛的治疗之后，我都会非常礼貌地建议他们回去，找到他们原来的口腔医师或者医疗机构继续看诊。因为牙科是一个长期的过程，维护、预防和长期的医患互动应该交给他们之前的口腔医师，或者就诊最方便的口腔医师，这也是一种我认为很重要的职业操守。尊重患者，尊重同事，尊重行业规则都是重要的职业素养。

费用不应该是阻碍患者获得医疗服务的障碍。当今的医患关系有很多模式，口腔医师作为服务提供方，最认可的无非名利，此乃人之常情，因此不必把自己的技术看得一文不值，更不必在悉心服务之后不好意思谈费用。一位很有名气的律师朋友说过：“服务了就必须收费。”但是凡事有度，把技术纯粹当作商品售卖或者把执业的根本目标完全建立在赚钱上的口腔医师，恐怕只能是个吟游诗人——歌曲唱词华丽悦耳，但是不会有忠实的听众。任何医疗服务的定价都逃避不了市场的大规律和行业的整体价格水准。有能力帮助病患战胜恐惧的口腔医师应该通过胜任力，特别是职业素养获得患者的信任和崇拜，获得好的口碑，患者不一定都很有钱，但是他们可以提供社会资源，可以是盛名的传播者，还可能是转介绍中心（一定照顾好为你介绍新患者的那些老患者）。口腔医师应该谋求与害怕看牙的患者建立长期互信的关系，正如James Carse在《有限游戏和无限游戏（Finite and Infinite Games）》一书开篇说的：“世上至少有两种游戏，一种可称为有限游戏；另一种称为无限游戏。有限游戏以取胜为目的，而无限游戏以延续游戏为目的。”口腔医师给牙科恐惧患者提供的服务，在我看来应该是一场双赢的、可延续的无限游戏。

 职业耗竭   我有一位同行。在北京通州的一家公立医院工作。小伙子非常幽默，技术也不错，对牙科恐惧的治疗有着非常大的兴趣。我特别同意他说的一句话，那就是：“如果让患者舒适，医师也要舒适。”这里面所说的舒适其实是保持一个人身心健康的方式。在西方越来越多的医务人员会更关注在工作中出现的职业耗竭。英文叫作burn out。人们通常这样定义职业耗竭：它其实是一种普遍发生在医疗服务行业身心的疲惫状态。有三个最主要的症状，首先是情绪上的疲倦状态。其次是人格化的表现。对患者常常是一种负面漠不关心的反应。第三就是丧失了自我价值和成就感。美国非常经典的小说《神之屋（the House of God）》深入描写了住院医师在接受非常高强度的培训时，一种身心俱疲的表现。牙医也经常会有burn out，特别是那些长期工作压力比较大的。在中国，无论公立医院还是私立医院，口腔医师其实都面临巨大的压力。公立医院更多的压力来自于门诊量，除了医院需要你看的患者数量以外，还有来自于同事、亲朋好友等额外的治疗压力。当你承受巨大的诊疗压力，身心俱疲，而收入又与付出不相称时，势必会产生倦怠心态。此外，每年公立医院对于科研的要求也让很多口腔医师身心俱疲。私立医院的压力则来自于同行的竞争以及各种扑面而来的所谓新技术（有些是智商税），来自于对绩效和收入的追求，然而无论如何，这些压力都不应该影响到医疗的本质，不应该以牺牲患者体验为代价。北京协和医院有这样一句口号：待患者如亲人,提高患者满意度；待同事如家人,提高员工幸福感。我在这里也想说，口腔医疗机构的管理者应该尽全力给医务人员提供良好的工作环境，应该关注他们的身心健康，你对员工有多好，他们就会对病患有多好。

 身心健康   除此之外，在工作场所的很多不良因素也常常损害牙医的健康。比如粉尘、噪音、强光刺激、不良的坐姿、空气污染等等。就我个人而言，40岁以后已经明显感觉到频繁出现腰部颈部的酸痛。理疗科的医师说我两侧的竖脊肌严重不对称。一般在从业二三十年之后，腰椎病、颈椎病、肩周炎、网球肘等一系列慢性关节损伤都成为牙医师涯中不可逾越的障碍。更不用说视力的损害、老花眼、便秘、高血压、哮喘和皮肤过敏等等问题。有报告显示，在一些西方国家，牙医是医务人员中自杀比例最高的。但是从另一方面讲，我们又应当以最佳的状态投入临床工作，为患者服务，因此，我从来不主张医务人员应该带病工作，我觉得这不应该被表彰，相反，这是一种对患者不够负责的做法。我认为，医务人员有必要学习各种应对压力，保持身心健康的知识，并付诸实施，当有了心理问题、健康问题，应该去积极寻求治疗，并有必要向领导和上级汇报。所以牙医需要有很多其他专业的医师朋友，比如运动医学和骨科的医师、心理医师、眼科医师、皮肤科医师等等。他们可能是你的患者，也会是你的医师和益友。

所以如何体面地执业是每一个牙医的追求。一边能有优质的患者，丰厚的收益，良好的工作环境，不断上升的口碑和名气；另外一边，幸福的家庭生活，优质度假，有层次的社交活动，子女的出色表现，强健的体魄等也都是大家内心的期望。这些不仅是医学的问题，更是社会的问题。如果一个牙医能够带着非常快乐、放松的心态去面对他的患者，那么很多的牙科恐惧绝对可以得到有效的避免和预防。就为牙科恐惧患者提供服务的口腔医师而言，努力让自己保持积极、乐观、良好的状态也是一种职业素养的体现。