以下文章来源于循证根管 ,作者Doc Henry
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对于根尖是否需要疏通,作者首先展示了根尖解剖的复杂性。切片中的侧枝根管是无法在X光片上显示的,所以我们平常即使疏通了根尖,也仅仅是根尖分歧中较直的那部分,其余的侧枝根管根本就没被发现,更不要说疏通了。
作者用镍钛机扩和1%的次氯酸预备了上颌第一前磨牙的活髓牙根管,工作长度是短于影像学根尖的1.5mm,切片证明根尖及根尖周的组织仍然处于活力状态,未受治疗的干扰,根管内也非常干净。
也就是说,在活髓牙的情况下疏通根尖的话是不必要的,不然会损伤结缔组织,影响愈合。所以作者建议以下两点:
根管预备维持在根尖狭窄以内,不要超出根尖;
使用的根管充填材料要考虑到尖创伤的牙髓组织
那死髓和根尖周透射影的患牙呢?
以上文献都证明了即使伴有根尖周炎的根管也不代表牙髓完全坏死,根尖也会有活髓存在,一般伴随炎症反应,但不会出现感染。
以上两张切片,显示的是根管内没被感染的活髓组织与根尖周的炎症组织相结合。背后的生物学机制其实很简单,存在于冠方的细菌产物(不能被染色显示)渗透活髓组织到达根尖周区域,引起自身免疫防御。
根尖的活髓由于没有细菌感染,其存在有利于根管治疗的效果,所以根尖疏通并没有组织学的支持!
当且仅当菌斑存在于根尖单根管区域,没有任何根尖分歧,这时用小号K锉穿通根尖孔或许有利于破坏该部位的菌斑。可想而知,如此苛刻的条件在临床上非常少见,所有只要存在复杂的解剖结构,那么疏通根尖将变得无关紧要。
最后,作者又用了一个病例来作进一步阐述。上颌磨牙被诊断为牙髓坏死伴根尖周炎后接受根管治疗,但是18个月后复查发现近中颊根根尖暗影增大且牙齿出现临床症状。随后进行了根尖手术切除MB根并进行组织学检查。
尽管术者已经疏通了根尖,按理说也会把冲洗液带到根尖,破坏附近的菌斑,但是组织学切片却依然在根尖分歧处发现完整的菌斑。
另外还有6%的牙齿,菌斑可能附着在牙根的外表面,不受任何治疗影响(Ricucci & Siqueira 2010)。
个人观点
和上篇一样,作者对于活髓牙的观点基本没有什么争议性,活髓牙的治疗主要还是以预防疾病为主,所以治疗策略更倾向于保守;
如果大家有关注Dr. Terauchi的话,会知道他所有的根管治疗都会在根充之前,用小号K锉刺出根尖周组织,诱导出血,然后使用MTA进行充填。因此我还特意私信他对于Dr. Ricucci观点的看法,他也是倾向于对于再治疗或者感染根管,需要疏通根尖。不过考虑他只用MTA而Dr. Ricucci的所有实验都是用牙胶和糊剂,所以也缺乏对比性;
我认为临床上进行根尖的疏通,主要是为了避免碎屑的堵塞和台阶形成等医源性错误的发生,不这样做的话其实对术者的技术要求更高。尤其是根管冲洗,一定要保证冲洗液能有效彻底地清理根尖的碎屑,不然还会进一步影响到主尖的匹配和根管充填的效果。Dr. Ricucci对此没有作出详细的解释,只是在引用病例时,有简单带过说有配合超声荡洗的使用,但我却认为这才是重中之重;
虽然作者证明了即使根尖疏通也会有菌斑的存在,但反过来想,不进行疏通也不代表菌斑就能消失,只是前者加大了对根尖周组织的损伤,而后者也增加了医源性错误的机会,但是根尖周组织的损伤对于临床效果的影响会有多大呢?再生性治疗不也要求诱导根尖出血吗?这些问题还有待回答
最后李亨利想说的是,目前还是有待更多的临床高水平证据来解决这个问题,而我个人则倾向于进行根尖疏通,毕竟临床上无法判断术者是特意不疏通,还是发生了堵塞或台阶,导致无法疏通
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——《中国医学论坛报·今日口腔》