第二个大的部分就是驱动基因阴性的这部分患者，对于这部分患者，大家也都知道免疫治疗是最主要的治疗方式。

我们今年的CSCO指南上也列出来了，针对这部分患者，也是根据病人的PD-L1的表达，来进行免疫单药或者免疫联合治疗的选择，具体的大家也都是非常熟悉，对于国内自主研发，还没进医保的适应证，放在了Ⅱ级推荐，已经被医保覆盖了，又有适应证的都放在了Ⅰ类推荐里面。

我们分成几个大块来看，首先看看免疫单药治疗，单药治疗来说，

 最经典的就是KEYNOTE024研究，它主要是针对PD-L1表达50%以上的患者，用帕博利珠单抗单药治疗，5年的OS就能达到31.9%的高度。后续的KEYNOTE042研究针对PD-L1大于1%的患者，也是看到了实际上最能够从免疫治疗当中获益的应该还是高表达的那部分患者。

除此以外，实际上IMpower110研究也好，EMPOWER-Lung1研究也好，我们都看到了PD-L1抑制剂在高表达患者中是能有生存获益的。

所以大家可以看到，阿替利珠单抗因为IMpower110研究，它在FDA是有一线适应证的，所以对于驱动基因阴性非小细胞肺癌的免疫单药治疗来说，真正受益的可能还是高表达的这部分患者。
当然这部分患者是不是一定不能用联合，当然也不是。因为在今年的ASCO会议中也有一些真实世界数据提示，对于高表达的患者用联合治疗，可能获益的程度会更大。

另外一个就是免疫跟化疗的联合，在这种模式当中，比较有代表意义的应该是 KEYNOTE 189研究，针对非鳞癌的联合化疗方案是培美曲赛，KEYNOTE189研究让我们看到了这种联合治疗，给无论是PD-L1高表达还是中表达还是低表达的患者，都会带来更多的生存获益。

另外一种模式就是用IMpower150方案，以PD-1抑制剂+抗血管生成+化疗的这种四联用药方案，这个研究也取得了阳性结果。它的更多的优势在于一些亚组，像肝转移或者是基因突变阳性患者在TKI耐药以后，或者肿瘤负荷比较大的这些亚组里面，生存获益可能会更大一些。

虽然都是针对非鳞癌，但是如果用不同的化疗方案，它会不会有不一样？那么IMpower130研究就是用PD-L1抑制剂，阿替利珠单抗跟紫杉类药物联合，这也是阳性结果的研究，后续我们更多的自主研发的PD-1抑制剂，现在大家都比较熟悉的，像卡瑞利珠单抗的CameL研究，信迪利单抗的ORIENT-11研究，替雷利珠的RATIONALE-304研究，以及国产的PD-L1抑制剂Sugemalimab的GEMSTONE-302研究，实际上它更多的还是参照了KEYNOTE189模式，当然302研究它包括了鳞癌和非鳞癌，用的是紫杉类药物。

实际上我们可以看到，目前为止，这些药物在国家药监局都已经获批了，都有适应证，从研究数据上来说，跟KEYNOTE189研究都还是可比的，不一样的可能就是GEMSTONE-302研究，因为是PD-L1抑制剂，而且研究中包括了鳞癌和非鳞癌，在它的研究中也看到了，无论是对鳞癌或者非鳞癌，紫杉类跟PD-L1抑制剂的联合，都是有生存获益的，因此它们在CSCO指南里面都有体现，这部分患者一线治疗失败以后，他的二线治疗如何去规划？

那么从目前来看，用原来没有用过的化疗药物来进行，或者是之前如果没有用过免疫治疗的话，用免疫单药进行二线治疗，而在三线治疗里面可以考虑安罗替尼这一类药物。从二线治疗来说的话，比较经典的是纳武利尤单抗的CheckMate 017和057研究，而且我们国家是专门做了078研究来进行验证。

除此以外的话， 阿替利珠单抗的OAK研究，跟标准多西他赛的比较也是一个阳性结果，其他的针对非鳞癌的二线治疗，只有替雷利珠单抗做了RATIONALE 303研究，也是一个阳性结果，也就是免疫单药比多西他赛是有临床获益，其他的自主研发药物都没有做二线临床研究。

除了非鳞癌没有驱动基因的这部分患者，另外有个部分就是鳞癌，鳞癌里面大多数是没有驱动基因的，而且针对鳞癌的治疗手段相对来说可能也会更少，所以免疫治疗是它非常重要的一个部分。

同样在一线治疗中，还是以免疫联合化疗为主导，如果是PD-L1高表达的话，可以用单药治疗，经典的研究就是KEYNOTE-407研究。
在KEYNOTE-407研究中，我们看到了联合治疗在OS和PFS上的明显获益，后续针对鳞癌的试验，包括替雷利珠单抗的RATIONALE-307研究，信迪利单抗的ORIENT-12研究和卡瑞利珠单抗的CameL-sq研究，这些适应证在最近都相继获批了，所以对鳞癌患者，免疫治疗的选择也还是比较多的。

非常类似的就是，在一线免疫治疗联合化疗失败以后，如何去规划后续治疗，实际上也还是跟前面的非鳞癌是一样的，要么就是用原来没有用过的化疗药，或者原来没有用过免疫治疗的话，二线用免疫单药。或者三线的时候，用安罗替尼这样的治疗选择。
所以免疫治疗这部分相对来说比较复杂，我们归总一下。首先第一个，针对驱动基因阴性的腺癌和鳞癌，都是要根据PD-L1的表达来选择，如果是高表达，大于50%的话，我们可以选择单药进行治疗，无论是PD-1抑制剂也好，或者是PD-L1抑制剂也好，都是可以的。而针对中度表达的这部分患者，如果不能耐受化疗，或者是他不愿意接受化疗，可以考虑用免疫单药。但是如果不是因为这个原因的话，我们更多的还是会推荐联合治疗更为合适，因为他从联合治疗当中的获益可能会更大一些。

针对非鳞癌而言，大多数用的化疗方案可能是以培美曲塞为主的方案，而针对鳞癌来说，可能联合紫杉类会相对更多，所以这些药物，现在大家可以看到有这么多的临床研究都证实了，不同的产品实际上都是可以选择的。

其中还有一种选择，就是双免或者双免的基础上加两个周期的化疗，由于 CTLA-4抑制剂在我们国家没有获批，所以在这儿没有太多的提到这种治疗模式。

那么针对这部分患者的二线治疗，包括二线以后，确实可选的手段不太多，这也是我们目前花最大的精力来进行研究的部分。

所以最后总结一个表，就是针对晚期非小细胞肺癌，主要是分成两个部分来进行治疗选择，一个部分就是通过基因检测看它是不是有驱动基因的突变，无论是常见的还是少见的，只要它是有驱动基因的话，TKI治疗应该是首选。

第二个部分是没有驱动基因的腺癌和鳞癌那部分患者，就是以免疫治疗为主的治疗方式。
通过这种相对来说比较精准的治疗，目前晚期非小细胞肺癌的5年生存率比原来是有所提高的，当然在这个过程当中，我们也还有很多探索的空间，怎么样能够针对更精准的人群，让他们有更多的OS获益，也是我们正在努力的方向。谢谢。